第75讲

第75讲 第二十篇：概述

　　同学们，我们现在上课，《妇科三篇》可以说在中国医学史上，是比较早的篇章，比方在它之先，有《五十二病方》，或者说有一些方书，包括《内经》，也有一个治疗妇科病活血化瘀的方子，但是，作为象仲景把有关妇人特殊的，生理、病理情况，按照经、带、胎、产分为三篇，有方有论，可以说脉、因、证、治全备的篇章，是较早的。
　　首先，我们今天要讲的是，《妇人妊娠病脉证并治》篇，它涉及到了妊娠的诊断，对早孕的情况描述得非常切合实际，而且，对于出现的恶阻有治法，它还对于妊娠与癥病的鉴别，特别是所提出来的桂枝茯苓丸，已经超过了它原文的本义，这要结合目前临床和科研，比较成熟的成果，介绍给大家，比方说，在妊娠期间容易发生的疾病，涉及到的是腹痛下血，有胞［bao］阻，而且，它要和其他类型的下血，也进行鉴别，提出了有效方剂胶艾汤，这是一个情况，再一个，就是比方说，他为什么对于妊娠期的腹痛下血，非常重视呢？到目前来看，就是对于先兆流产，包括习惯性流产，即滑胎的情况，本方是很有意义的。再有就是，在妊娠期的阶段，容易出现有胎动不安，也是容易诱发流产的一个因素，所以，他提出了养胎、安胎的方药，再就是妊娠末期，或者中末期的时候，出现的小便难，水肿，提出了自己的一些方药，所以我觉得，它不仅在分科上有科学性，而且在所描述的疾病的选择上，抓主病，抓常见病，到目前妇产科的临床上仍然是这样，所以，他给提供了很好的科研资料，或者是临床上的理论与实践的基础。
　　首先，来看第1条，妊娠诊断与调治的范围，它实际上讲到了早期怎么鉴别妊娠，然后再说和癥病的鉴别，先来看第1条：
　　“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。”（二类）
　　首先说，这个“平脉”是什么脉？应该说，在妇人，正常的脉，就应该是一种正常的，来去缓和，有神气，有胃气，有根，这样平和无病的脉。那么，现在得是什么脉呢？“阴脉小弱”，阴脉是指的尺脉，尺脉小弱，为什么说是妊娠早期的脉象呢？大概大家都记住了，“阴阳相搏”，那脉得怎么样才会是得子啊？滑数的脉，是妊娠的典型脉象。现在，他首先说“阴脉小弱”，就是因为作为怀胎的早期，胎元初结，经血归胞养胎，胎气未盛的时候，阴血相对不足，所以，表现在尺脉的小弱，这是正常生理表现，尺主肾与命门，在妇女来说，她以血为本，和肝、脾相关，作为本篇的内容，它侧重点放在脾、肾上，因为肝藏血，脾统血，肝和脾为重，同时涉及到肾，那么，肝和脾从藏血和统血的角度看，当胎元初结的时候，经血归于胞宫养胎，胎气未盛的时候，相对来说，阴血不足，所以表现为尺脉弱，这是一种正常的、早期的生理变化，这种微妙的生理变化，它也会引起体内的阴阳、气血，一时性的失调，因此，它首先表现在呕，“不能食”，它说“其人渴”，咱们一般来说，早孕的症状都是恶心、呕吐，现在讲的“其人渴”，也是一种轻证，怎么来解释？特别根据“不能食”，有些注家认为，所有早期的妊娠反应，就“不得食”三字已经表明了，为什么用“不得食”，来概括所有的妊娠反应，个体差异。认为冲脉为血海，冲脉又隶属于，或者说和阳明胃联系密切，咱们讲冲气上逆的时候，是从肝、肾与冲脉的关系而论，现在说冲为血海，冲脉隶于阳明，所以，阴阳失调以后，冲脉之气要犯胃的，她表现为，首先是胃难受，个体的差异确实都不一样，但是，胃难受的表现，确实有的恶心，或者有的一见风就想吐涎，包括饮食上，你说“不得食”，也不能说什么也不吃，本来喜欢吃酸的，她喜欢吃甜的，他就是偏食了，或者是本来喜欢吃的东西，她又不吃了，这都属于“不能食”的情况，所以，它强调用“不能食”，三字来概括，我觉得，把冲脉和阳明之间的关系，提出来，很值得研究。再一个，为什么“口渴”？是水气造成的津液不能上承，再不就是火热炎上，津液被伤，则口渴，妇人早孕，怎么渴了？血主濡之，从开始我就讲，是阴血的相对不足，身体上的阴阳、气血一时性不调，因此，血主濡之的功能受到影响了，她表现为口渴，绝对不能当作我在十六篇讲，血瘀的病理性改变，变成瘀血造成的一种，影响津液上承的口渴，不是那个，这一定是血主濡之，是阴阳气血失调的一种表现，血主濡之的功能受到影响，咱们十六篇讲了两条瘀血脉证，一个是“口燥，但欲漱水不欲咽”，是特征，再一个，当化热的时候，才变成口渴，但是，一定见瘀血征象叫做，“唇痿舌青，脉微大来迟”，涩象，这条告诉你的，脉是尺脉，表现为小弱，“不能食”是从冲为血海，隶于阳明，带来一时的失调而影响的，所以，这种渴，它保证不是饮水很多的，和瘀血的“口燥，但欲漱水不欲咽”，有质的区别，我现在要这么说，不然的话，特别是他后面说“无寒热”，和寒热没有关系，而瘀血和寒、和热有关。
　　现在，借此机会，我也想讲一下我对瘀血的认识，这有利于总结前面我们所学过的知识，包括对妇科三篇涉及瘀血的问题，从生理、病理上，我们来作一个概括。我们说，作为血的运行，“气主煦之，血主濡之”，气血的周流，它才能够起到营养周身的作用，如果发生了瘀血，实际上，它已经形成了一种既是病理性产物，又是致病因素，因此，瘀血可以由寒而生，也可以因热所致。我反复讲了，“血不利则为水”，血水互患，痰瘀相关。因此，这里面也可以是水，或者包括湿，包括妇科病里面好多的病理形态，它造成的情况就是这样的，不一定是炎症所致，这就是为了帮助理解。还有一类，就是和毒邪搏结，也是一个很重要的原因。比方，刚才咱们讲肠痈还涉及到了，瘀血和毒热互结，结果肉腐成脓，这是前面学过的，包括将来妇科三篇所涉及的，有关瘀血的病证有这些。
　　那么，妇科自己所特有的，比方说，气虚可以血滞，血滞日久，可以变成瘀血，这不仅是在妇科里面，其它的也是这样，包括咱们讲的血痹，阳气不足，可以造成血行不畅，可以出现肢体的局部麻木，当然，有轻、重之别。还有，就是阴虚可不可以出现瘀血？阴虚女劳疸，我刚刚讲过，阴虚虚劳，尺脉浮而有热，是肾阴虚，结果发展到瘀血，硝石矾石散主之。阳虚有没有？刚才讲的薏苡附子败酱散证，有正不胜邪，阳气不足、不振奋，所以，这里面有阴虚，或者阳虚的问题，也会导致瘀血形成。那么，在妇科里面，特别是好多的方剂讲到，冲任虚寒兼有瘀血，所以，冲任虚寒也是一个问题，著名的“温经汤”能治那么多的病，解决冲任虚寒兼有瘀血，还有，就是气血不和，所以，有关瘀血所造成的，那些临床常见的脉证，我上次借着有关瘀血的，那两个条文，已经给大家都介绍过了，我看最集中的，首先是疼，痛有定处，疼，不通则痛，这是瘀血的一个主要脉证，包括他那些体征的特点，所以，瘀滞闭阻，不通则痛，凡是涉及到瘀血，我不再重复它的病因病机了，通过我这样一个示意图，不知道能不能概括，我以前所讲的一些病证，或者说病因病机相关性，就说到这里。
　　下面，我们还来说原文，它“无寒热”，再一次讲明，和口渴的关系，不是瘀血来的，是由于妊娠早期造成，一时性的阴阳、气血的失调，冲脉主血海，因和阳明之间的关系造成的，“不能食”，这个条文里面要讲的，是妊娠反应早孕的一种标志，然后说“桂枝汤主之”，在这之前，我想还应该说，就象我讲蛔虫病似的，得有一个先决条件，她一定得是育龄青年，有性行为，有这种可能条件，月经在这妊娠之前，至少三月，经水是利的，这个条文在哪？在第2条里面，请大家看，“妇人宿有癥病，经断未及三月”，下面第2行讲的，“前三月经水利时，胎也”，就是说，在这之前三个月，月经是正常的，经水是利的，突然断经，出现了这样的情况，所以，等于告诉你，这种妊娠反应发生的时间，应该在两个月多一点，三个月之前出现的，所以，这个先决条件，应该结合第2条，必须三月前，经水利，她才能够出现这个情况。为什么我说得强调这个呢？因为它后面出现了桂枝汤方治，一会我再讲“名妊娠”，关于桂枝汤为什么能治恶阻，我再说，“于法六十日当有此证”，六十日就是几个月？两个月嘛，这个时间性，也等于说，六十天出现这个证的时候，证明在两个月以前，经水是通利的，是规律的，这也等于告诉你，要想怀孕，首先经水得调顺，经血得正常，不然的话，没有这个条件，所以，先决条件一定要清楚，“设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之”，这里有注家争议了，说“设有医治逆者”就是误治，还是逆治？“却一月加吐下者”，争议就在一个“却”字上，当什么讲？却，1）有的认为，是副词“又……”的意思，就是说，逆治以后，又增加了一个月，是三个月的时候，出现了吐下不愈，这是一种解释，2）就是经过逆治、误治以后，而一个月内，反增吐、下（呕吐、腹泻症状），这是一种，当“又”的意思讲，一种认为是“而”的意思讲，我看，不在乎它时间，是增加到三个月，还是她又出现了吐、下症状，就不在月份上、日数上去追究，“则绝之”的争议在哪里呢？一个认为，就是说，因为治错了，应该把错误的治法停止，叫做“则绝之”，就是绝药，拿绝药来解释，你既然是误治、逆治了，把错误的治法赶紧停止，不能再用那个药了。第二种解释就是说，断绝病根，是因为什么所致？吐、下（泻）的症状，要辨证施治，把病根解除，第三种认为，你既然吃错药了，吃得不好了，就应该终止妊娠，我看现在咱们临床上，也会出现这个，因为她早孕的时候，身体不适，她没想到是怀孕了，就以为是感冒了，吃的治感冒的药，特别是吃的一些，象伤风感冒胶囊之类的药，或者用了一些抗菌素，特别是有的人兼有咳嗽，她用抗菌素，用得很杂。我觉得，妊娠前三个月，对于胎儿的发育很重要，因为西医也认为，感冒病毒对胎儿心脏瓣膜的形成，特别有影响，所以，有好多先天性心脏病的胎儿畸形，就是因为妈妈可能在，妊娠前三个月的时候，没注意调理，一个是感冒了，第二，又误用了很多药，所以，这是应该值得重视的，如果说到这，以吐、下为例，实际上告诉你，一个是吃药得不对了，第二，就是不能养慎，结果造成外感风寒，或者说因为“不能食”，结果自己不能够很好的调养，影响了胎气，这都应该注意，尤其现在优生、优育，应该注意“母子俱健”，就是母子都应该保养得好才合适。所以，有的时候，包括孕妇本身，她说：“我不对劲了，我是不是应该去做流产，不要这个了”，这个情况，我们说应该忠告她，第一，如果是第一胎，你用药的时候，你不敢保证说这个胎儿就是没发育好，应该尽量保胎，就是保住它，不能轻易做流产，做流产有它的弊端，应该给孕妇讲清，有好多患者，就是因为第一次做流产以后，继发性的疾病很麻烦的，有的造成不孕，有的妇科病可能就是这样造成的，还有的说，“我不愿意做人工流产，我要做药物流产”，药物流产也有个别的出现麻烦，这也不得不注意，有的，她希望减少继发感染的机会，做药物流产，结果，药物流产别人都好使，就她流血不止，或者不全流产，又得进行人工流产术，这就是各种不同的情况，我觉得，仲景也是进行了分析，应该具体问题，具体分析，第一，若是药吃错了，咱们就把服错的药马上停止，第二，如果说，因为某种病因，造成的呕吐或者腹泻，那你就该吃药，“有故无殒”，就是去治疗疾病，断绝其病根，第三，（1），如果这胎儿确实影响母体，不能吃，象恶性的妊娠反应，打点滴都救不了她，那确实需要终止妊娠，（2），就是发现胎儿，在发育上出现问题，那就是“则绝之”，三种认识，我认为注家是各持己见，对于我们来说，都有意义，有助于你临床思维。
　　关于第1条，说到整个条文分析，现在，我们要来说桂枝汤，桂枝汤凡是用在妇人身上，包括妊娠病，后面如果再涉及桂枝汤，从理论上怎么认识？占用这个时间我想说一下，1.对于妊娠恶阻的病机怎么看待？因为妇人妊娠后，阴血下注于冲脉，聚以养胎，冲脉之气若充沛，上行得过亢，它就会影响胃的升降，特别是胃气失和，她就表现为恶心，或者是欲吐，甚至真是呕吐剧烈，不能食，这就是和阴血下注冲脉有关系，影响到阳明胃，这是一个。另外，我们从药物上来说，《本草经》对桂枝的描述，包括张仲景反复用桂枝，取它什么作用呢？除了调和营卫的作用以外，就是平冲降逆的作用，因此，用桂枝汤，我觉得这个取意，除了我们说她（妊娠）容易发生，一时性的阴阳、营卫、气血失调，靠它（桂枝）调和营卫，调和阴阳以外，我认为，它有平冲降逆的作用，也可以来调胃气，顺降逆气，这是一个想法。另外，特别是后世医家里面，愿意用半夏来降逆，这也是因为仲景善用“呕家之圣方”，小半夏汤，半夏，还是其它的药，包括小半夏加茯苓汤，作为这样的药，都是属于妊娠禁忌歌里的，所以，半夏你用不用，是用桂枝好，还是用半夏，就是在辨证需要上，你得看具体情况，这个组方，我们不能说，为了强调桂枝汤的用处，而且治妊娠方面的调理，提到桂枝汤，你就把小半夏汤，或者小半夏加茯苓汤给否了。水饮所作的，痰饮的呕吐，这样的方里面，当然以半夏为主，所以，这个用桂枝汤，而不去用半夏，是考虑半夏偏于辛温的燥性，温燥之性比较强，寻到，对于妊娠以后的阴脉小弱，选桂枝就比选半夏更为合理，所以我认为，他现在讲的“阴脉小弱”，肯定是妊娠前三月的一种表现，出现的“不得食”，三月以后，脉也滑数了，或者水饮偏盛那样的，可用小半夏汤，或者小半夏加茯苓汤，我认为，桂枝汤适合于两个多月，到三个月以内的，尺脉小弱，属于阴阳不和，胃气失去和降的情况，所以选桂枝，提供参考，不能说小半夏汤对它不好使，我认为，脉滑数，胎元也基本盛了，水饮造成的痰饮呕吐，仍用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，这是张仲景分别说的，是辨证的意思。
　　2.关于桂枝汤证的病机，我们再来分析一下，它关键在于营卫不和，营卫不和的原因有二，一个，是外感风邪所致，一个，就是营卫自病，这两种情况在早孕的时候都有发生，一个，本身确实易感外邪，要不怎么有的患者，她不知道她自己怀孕，以为是感冒了呢？真有这事，第二，就是营卫自病。作为桂枝汤，它适应证应该是属于营卫自病的调理，因为女子以血为本，在她整个的生理过程当中，有这么几期来帮助大家分析，（1），行经前后，气血入胞宫，这时候体表的气血相对亏虚，营卫二气也可以一时性的偏盛、偏衰，表现为不和。（2），妊娠期间，阴血有所耗伤，因为妊娠期间经血去养胎了，就是没有月经了，阴血耗伤的话，也是可以导致体表的营卫相对减弱，或者不和。（3），产褥期或者产后，最易耗伤气血，所以，产后病里面，一说就是气血亏虚，产褥期出现的病也是这个问题。（4），哺乳期，没有经血，却要以血化乳汁，还是和血有关，所以，要化为乳汁，也会导致气血相对的不足，影响到营卫的充实。（5），更年期，肾气渐衰，由于体质的因素表现不同，或损于阴，或损于阳，有的表现不重，实际上，它也和正常的时候有所差异，就是因为肾气渐衰以后，对于阴阳的虚衰有直接影响，先天之根嘛，是不是经水亏耗了，不足了，它也可以反应到体表，出现营卫不和，特别是更年期，你看那个病人，她老是说：“我这个汗怎么这么多啊？”或者突然好好的，没什么激动的，她就面部烘热，或者偏于阴虚，或者偏于阳虚出现的情况，所以，有营卫不和的表现。以上说明，妇女特有的生理过程，导致的阴阳失调，出现了营卫不和证，我觉得，张仲景数篇数条，把桂枝汤拿出来了，等于综合了我一开始所强调的，在外感热病里面，它强调的是调和营卫作用，在内伤杂病里面，是调和阴阳作用，而对妇人的妊娠期，即可能有外邪的情况，也可能有营卫自病的问题，因此，桂枝汤是第一方，看看这从理论上，能不能帮助大家来理解，因此，在整个用药里面，为什么桂枝汤方剂组成的药物，频率出现得最高，我觉得，也和桂枝汤所特有的调理作用，平调阴阳的作用是分不开的。那么，在桂枝汤治疗上，我觉得，对于妇科病里特别强调，你说它是在生阳呢，还是在化阴，是调营，还是调卫气呢？我觉得，两相对照，用于妇科，根据以上我所说的特点，桂枝汤侧重用于养阴和营，因为到处都体现的是阴阳失调以后，表现为营血的不足，才被动的影响到卫表，或者是营卫不和，因此，应该重点放在养阴和营上，比方说白芍，其用量常常大于桂枝，但是，不可倍于桂枝，芍药和桂枝的配伍，酸甘化阴，这就是因为，根据妇女各个时期的生理特点，把桂枝汤和其它的方药配伍使用，你比方说，经期为了保持经血的通畅，应该桂枝汤配四物汤，这四物汤，你可得慎重，若是流血过多的人，应该把当归、川芎减掉，我现在要说的，四物汤里面，对于养阴和营方面靠谁？白芍、熟地，所以，若经血过多的话，归、芎在什么情况下使用，就是行经期应该减掉，或者少用，如果血不足，血量少，经色又浅，你就应该用熟地、当归身，加一点点，量不要多，等月经期过后，再进行补血，但月经期的时候，用白芍和熟地滋阴养血，是这样的，那么，妊娠反应的时候，用昨天我刚刚讲过的什么方？橘皮竹茹汤，它可以清降其胃热，特别是姜竹茹，本来是说可以治哕逆，包括后世讲的呃逆，橘皮竹茹汤、施覆代赭汤，特别有效，作为妇人妊娠反应的这种“不得食”，恶心、呕吐，桂枝汤加入橘皮、竹茹、和胃降逆，这个组方更为合理，包括用苏梗，或者是紫苏，还有安胎作用，对于脾胃气滞导致的胎动不安，紫苏、苏梗应该加进来，符合妊娠早期，出现这种反应的用药规律，产后，我们经常说气血亏虚，但也有瘀血不去而腹痛的，可以用桂枝汤合生化汤，特别会使恶露能够正常净止，正常情况下，恶露应该三周内止，有的，恶露到孩子满月以后，还有迁延到两个月以上的，这都有不同情况，等到讲具体条文的时候，我要谈一个病例的，现在说到这。就是说，生化汤和桂枝汤相合，是为了养血化瘀，那么，更年期用桂枝汤，应该配什么呢？刚才我已经说到，涉及到肾阴虚、肾阳虚的问题，就是配左归饮、右归饮，来调补肾阴、肾阳，治其本，肾阴虚就是用左归饮，补肾阴，用右归饮，补肾阳，这就比咱们讲六味地黄丸，力量更集中了，更大了，那么，作为气虚明显的话，你就应该在桂枝汤的基础上，加上黄芪，来增加补气的作用，这是关于用桂枝汤，从理论上，包括选方的依据，和妇女的生理特点结合起来，帮助大家理解，所以，我也不用讲桂枝汤的组成和方义了。
　　现在说第2条，第2条讲的是什么呢？严格来说，是癥病与妊娠的鉴别，以及癥病的治法。

请大家看第2条原文：

　　“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。”（一类）
　　请大家注意，“癥病”的“癥”字，没有简写字，其他任何写法都是错误的，必须按照这个繁体字来写，才是我们所讲的癥积，癥块。首先来说，原文里面涉及那个“衃”，我上次讲瘀血的时候，曾经给大家介绍过了，是瘀血的一种称谓，所以，［词解］说，一般的来指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辞，就是说，这癥病是瘀血所致，我们首先说“妇人宿有癓病”，就是她本来长有有形之块，现在有Ｂ超跟随，那很好说，是子宫肌瘤，还是卵巢囊肿，我说的都是良性肿物的范围内，这就是说，在没怀孕之前，已经长有有形之块了，是癥病，结果现在出现了“经断未及三个月”，和后面所说的，“前三月经水利时，胎也”，因此，癥病要和妊娠鉴别的话，首先得看经水断绝的时间，另外，再看胎动的时间，和腹形大小是否吻合。这个条文，实际上在胎、癥的鉴别上，它拿出了一个基本要点，首先得看月经经水的通利与否，时间的问题，还有一个，就是说“而得漏下不止”，癥病漏下，象子宫肌瘤，和肌瘤生长的部位相关的，有的在这长个肌瘤，长得挺大的了，月经照常，血量也不多，顶多有的可能有点感觉，也有的经血可能比原来量增加，但是，一般还保持规律，有的可能应和功血鉴别，就得借助内诊和Ｂ超下的观察，我觉得，有今天的中西医结合，在张仲景的原文上，就更好理解了。现在，有下血的，有漏下不止的，月经淋漓，就是量不算很多，但是不断，即漏下不止，若说崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血块等，它这是讲的漏下不止，一般来说是淋漓不断，或者有血块，或者是经色深，那得具体分析，但这是和癥病相关的漏下不止。
　　“胎动在脐上者，为癥痼害”，为什么呢？作为妊娠三个月的话，应无胎动，胎动的时间是在妊娠4个半月左右，有的提前，就是4个月多一点就出现胎动，《西医妇产科学》里面它也讲了，一般是4个半月开始出现胎动，因这个不符合胎动时间，而且位置比较高，到脐上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的，“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”，这就是说，她月经闭止的时间，和胎动时间如果吻合的话，她就是妊娠，“下血者，后断三月衃也”，如果是漏下不止，而且这种下血的时间，是在月经闭止三个月以后，“后断三月”怎么理解呢？我再说一遍，后三个月，又停经不行了，胞宫还是按月的长，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的，然后提出，“所以血不止者，其癥不去故也”，现在，就是来讲癥病的治疗方法，应该怎么样呢？若想治癥病见有下血，得去其癥，血才能止，在历代医家里面，争议在哪呢？说宿有癥积，又妊娠了，就等于胎、癥共存，这个时候她出现下血，你也应该用桂枝茯苓丸，有故无殒，就是说，为了去其癥，来保胎儿，属于病情需要，桂枝茯苓丸可以投，这是一种观点。第二种认为，条文要讲的是胎、癥的鉴别，对于这种癥病引起的下血，怎么治疗，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸当作一种去癓的方药。现在，两种观点，我觉得，第一种观点从理论上讲得通，但是，现在来说，确实，如果说癥病它不引起下血，不影响胎儿发育，可以和平共处，到生的时候，剖腹产，一起解决，即尽量在妊娠期间，只要她没有病理表现，没有下血症，没有腹痛症，就让它和平共处，让它胎儿和母体都是正常的，健康的，度过整个妊娠期，尽量减少用药，到生产的时候，剖腹产一起解决，胎儿取出，癥病切除。要说有故无殒，现在我没有亲自实践过，但是，比方说死胎不下，我用过，胞衣不下我用过，桂枝茯苓丸确实能够消癥，能够排出死胎或者胞衣。
　　有一位妇女，她得了风心病，不能生育孩子，由于怀孕以后，使她风心病加重，心衰，紫绀非常严重，肝肿大也非常明显，必须终止妊娠，她自己非常的不心甘，希望医生能够配合保留胎儿，来找中医，希望能够用中药，既不伤胎，又能解决她的心衰问题，我们认为，是不可能的，为了保住大人，为了她的生命质量，那就得是终止妊娠，因为那种情况下，用催产素可能也有危险，所以，西医也建议请中医治疗，我们就真的给她，用的桂枝茯苓丸汤剂获效。还一个病例，就是死胎，一位病人，也是心脏的疾患，是心肌病，她心衰不明显，但是，有气短的症状，包括她整个机体状态不好，因为妊娠反应很厉害，Ｂ超一看，不知道是什么时候，已经发生死胎了，表现的是什么样呢？等于我看到死胎的鉴别，和咱们原来书上记载的一样，口气腐臭味，舌苔中心发黑了，很大一块黑苔，出气腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不长了，所以，桂枝茯苓丸汤剂吃下去，死胎就下来了。
　　还有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸确实有这效用，如果说胎、癥并见，说有故无殒，我没有试过，是这样的情况，那么，对于子宫肌瘤，包括卵巢囊肿，桂枝茯苓丸现在有成药，但我认为，汤剂效果更好，甚至于可以说，桂枝茯苓丸和当归芍药散配合，效果更好，包括宫内节育环造成的月经过多，月经不调，从水血互患上考虑，因为把节育器当作一种异物，异物刺激造成的局部瘀血和水肿，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合当归芍药散，化瘀利水，不去治其炎症，没有任何一个清热解毒药，或消炎的药物存在。但是，将刚才我说节育环的问题，当作一种由于金属异物，刺激宫腔内膜，发生的一种瘀血现象。因此，有很好的疗效，两方合用，比单一使用都好，而且汤药比丸药效果好。
　　对于有故无殒，我也提出个人的看法，关于这个方剂在命名上，比方说《妇人良方》里面，将此方叫“夺命丸”，刚才我讲了胎衣不下，救产妇，要不然失血过多会危及生命，不行，所以，《妇人良方》把这个方名，叫做“夺命丸”，还有就是，《济阴纲目》把这个方子叫做，“催生汤”，从命名上看出，对桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具体看，这个方子的药量却很小，所以，有很多的医生，有些中医的妇科医生，他不相信这个方子。
　　我们已经从理论上给大家讲解，现在，我们来看方剂组成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍药、桃仁（去皮尖，熬），就这么五味药，而且是等分的，上五味，末之，炼蜜和丸，兔屎大的丸，量确实很小，一次吃几个呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，药物选得又很平和，我们来把这个解释一下，就其本义，从仲景选用的药物来看，方中桂枝和芍药的配伍，我已经说了，是通调血脉，取其和阴养营的作用，丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，茯苓，健脾利水，特别是茯苓配桂枝，已经几次讲到，它通阳利水，也有健脾温阳利水的作用，既然是瘀积有形了，长成的癥块是有形之块，是癥病，那么认为，不能求之过速，特别是，如果是胎、癥互见的情况，更应该是“缓缓求之”，因此，它的药量就用得非常小，应该看条文全方的表达，是属于胎、癥互见，因此，不可能象鳖甲煎丸，大黄?虫丸那个丸药，药味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒饮服，这就是说，尽管是有形之块，但是，它是胎、癥互见，所以，用蜜丸长期服用，以缓攻其癥，从小剂量开始，这就是要有故无殒，要保胎的，假设说没有胎、癥互见，就是癥积，如果允许观察的，那一定得象现在，咱们有B超跟踪，有内诊配合，有的长得很快，2、3个月就长得很大，她患者马上就感觉到尿频，尿憋不住，有失禁的情况，尽管是个良性的子宫肌瘤，一定动员她作手术，药物，说我慢慢给你吃着，桂枝茯苓丸、当归芍药散，实践证明，包括加用一些软坚散结的药，不能阻挡它长得很快的情况。所以我说，得因人、因病的情况，具体分析，名老中医的妇科专家也这么说，原来如果咱们不懂西医妇科，固守田园，我们一定坚持这法则，我就这么开方，关于疾病发展到什么程度，你愿意找西医去手术，那你就手术去，但现在，我们应该增长知识，手术有利于她，那么咱们就鼓励她手术，如果说允许观察，就用桂枝茯苓丸，或者配合当归芍药散，子宫肌瘤在2cm以内的，有的一个月之内，癥就没有了，特别是子宫肌瘤小结节，小结节都是在1cm左右的，我认为，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，当归芍药散等方，包括配合象穿山甲，甲珠这一类的药物，我现在首先说，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要缓，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。第二，软坚散结的力量要加强，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。第三，就是再用化痰类的药物，比方，愿意用白芥子、天南星，这一类的药物，都有利于癥病的治疗，也就是说，用活血化瘀药的同时，和化痰药、利水药的结合，是与我刚才给大家交代的机理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用，卵巢囊肿更是，它是囊性的，有的里面包裹着水液的，更需要桂枝茯苓丸和当归芍药散，那是化瘀利水法的代表方剂，我现在要说，桂枝茯苓丸，它之所以能够消癥，具有消瘀化癥的作用，是因为它既有活血化瘀，又有消癥散结，还有利水渗湿三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，这三个病理环节。大黄牡丹汤治疗肠痈，我说它从西医方面的理论，把握了三个理论环节，一个是感染，一个是梗阻，一个是血运障碍，现在要说，桂枝茯苓丸能治疗良性的肌瘤、囊肿，就是因为它把握住了瘀、癥和水，这样一个中医认识的，三个病理环节。
　　下课。