第78讲

第78讲 第二十一篇：产后病证治

　　好了，现在我们开始上课。
　　第9条，它讲到：
　　“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”（二类）
　　这个产后中风证，和刚才我讲的阳旦汤，所主的证显然不一样，这一定是阳虚中风，为什么说呢？请大家看这方子由什么组成呀？炮附子一枚，还有桂枝、人参、甘草，现在我要说，这就是产后正气偏虚，它可以招致风邪，这是一种情况，那么对于竹叶汤，为什么说是主治阳虚中风，在证候特点上，我们说特点是“发热，面正赤”，怎么理解？发热、头痛，一般来说，为外邪表现，发热，头痛是外邪表现，但现在就是面正赤而喘，这在产生原因上，注家的认识不一样，所以，我给大家作一下分析，提供两种不同认识。一种认为，这应该是邪实的表现，你象高学山为代表的，他说“面正赤”，应该考虑，和《伤寒论·太阳病》篇，48条所说的“面色缘缘正赤”，沟通起来学习，说那就是胃腑受阳邪影响，结果出现的一种化热反应，所以，是因为面部为阳明之应，当它“正赤”的时候，就是胃热上熏，水聚于胃而上熏了，他认为，肺性恶湿，那么其窍不利，她（病人）就喘，即把面正赤和喘症，归结到胃和肺的问题上，所以是邪实的表现，这是一种认识，现在我这么一说，你看和那方的组成，吻不吻合呀？所以，这个地方你把《伤寒论》48条，再回去复习复习，看看是不是那意思。第二种认识，以徐彬为代表，就是说正赤和喘症同时产生，应该归之于阳虚的原因，这和阳虚的面正赤，也不应该象刚才说的，由于胃热上熏的那种正赤，不是那种“缘缘正赤”，应该是象抹了淡妆一样，就是淡红的颜色，是属于真阳上浮的表现，如果加上喘症，他说应该考虑是产后大虚以后，她（病人）元阳不能自固，再加上表邪，发热、头痛嘛，所以这样的两相结合，气高而不下出现的喘症，前面高氏讲邪实的观点，和这个方、药不符合，所以，就得从另一角度来想，他（仲景）为什么用炮附子、桂枝，还用人参、甘草呢？是考虑阳虚，应该按徐氏说属于阳虚中风，和阳旦汤所主的病因病机，从外感风邪，营卫失和去认识，不是一个意思，所以，这就得采取，竹叶汤来解表祛邪不说，还得温阳益气。实际上，是一个扶正祛邪、标本兼顾的方子，这个有头痛、发热的表邪，关键它是阳气的不足，所以，这种面赤它是一种淡红，是一种真阳上浮的表现，是产后大虚以后，元阳不固，又招致表邪引起的，所以，你得标本兼顾，扶正以祛邪，说明这是关于，产后阳虚，外受风邪，形成风邪在表、虚阳上浮的一种病证。
　　下面，我们再来看一下，它这个方的药物组成，我曾经讲主治虚劳，“风气百疾”的薯蓣丸，以山药为主荭，有四君子汤、四物汤，就是补气补血，即八珍汤在里，差个黄芪就是十全大补汤了，那里要说祛风邪的药，我说有入三阳经的药，即入太阳经的桂枝，入少阳经的柴胡，入阳明经的防风，三阳药，现在请大家看本方，除了我刚才说的扶正药以外，你看看有入太阳经的桂枝，防风是入阳明经的，葛根呢？还是入阳明经，没有柴胡，有竹叶，竹叶一把，还有大枣和生姜。我说本方有调和营卫的作用，也能帮助，入气分，入血分，调和气血，所以，竹叶汤对于阳虚中风证，可扶正祛邪，标本兼顾，葛根和竹叶的应用，很有道理，有清热作用，还是轻清的。竹叶汤的“方后注”，1、“温覆使汗出”，患者得盖上点东西，出点小汗，温覆使汗出，这可不能“如水流漓”，产后多虚的情况我已经讲了，那么，为什么要使她汗出呢？因为扶正药为主，祛邪的药用得很轻，这个时候，需要覆被使她汗出，为了更好的使它祛邪，让邪气得以除尽，这是一个说明。2、就是关于它讲到的，“颈项强，加大附子一枚”，加大附子的用量，显而易见，她颈项强的问题，是阳虚恶风的表现，经脉不舒，不能够很好的舒展，所以有点“强”。3、又提到一个什么呢？“呕者，加半夏半升”，产后的呕是怎么造成的呢？这也是要考虑她胃气不和问题，所以，用它和胃降逆以止呕，“呕家之圣方”，这是从什么时候就开始讲呀？张仲景关于和胃降逆止呕，善用半夏、生姜，因为方里已经有生姜了，它要加重用半夏，我觉得这个“方后注”，也等于强调对产女的，一些情况要随证加减，“随证治之”，关于产后中风讲的两个条文，我给大家归纳一下，1、就是把握产后中风的证候特点，因产后正气偏虚，所以，产后中风，不管它持续数十日，还是多少天，不在日数的长短，只要它形成了正虚邪实的证候，我们就要扶正以达邪，你不管是用桂枝汤，还是我刚才讲的竹叶汤，都是本着扶正达邪的宗旨。2、在治疗特色上，（1）就是要注意，不能以某一个症状，来确定它的证候类型，还是应该，你比方说“面正赤”的问题，你要是想到和《伤寒论》的，48条混同，就按照攻实的办法，就错了，所以，要看到整个体征的表现，来确实到底是邪实，还是阳虚，整体看是个阳虚体质。（2）不能因为产后兼虚，有外邪就害怕，不敢去攻邪，不敢去祛邪，刚才讲枳实芍药散证里，腹痛有气滞血瘀型，现在我们又讲有邪也得祛，不能因为正虚而不祛邪，更体现扶正以祛邪的治法，因此，我把竹叶汤和薯蓣丸两相比较，可知针对产后中风这样的一个病，不要忘了扶正，也要敢于祛邪。3、就是证治举例里面，比方说我讲了阳旦汤就是桂枝汤，但是在注家里面，（1）比方说尤在泾，在他《心典》里面说，针对太阳中风还有化热的倾向，应该是桂枝汤加黄芩。（2）《浅注》陈修园，他说桂枝汤应该加附子，因为她产妇多汗出，有阳虚的倾向，故加附子，这两种建议，把阳旦汤给说活了，提供给大家参考。
　　因为我把产后中风证治，给大家总结了，现在我想总结一下，产后腹痛的要点，然后，再和妊娠腹痛证，讲的那三个方子比较一下，咱们回忆回忆，为什么对腹痛要加强辨证的水平，因为这是常见病，首先来说产后腹痛，1、产后腹痛辨证的关键，（1）辨腹痛的性质，包括我们第十篇所讲的，辨寒热虚实的办法，一定要结合，腹诊、问诊、望诊、切诊，四诊合参，要详辨腹痛，到底是寒热，还是虚实，这一定要搞清楚，一般咱们说，实热证腹满，腹痛，还是虚寒证的腹痛、腹满。（2）需要恶露的正常与否，刚才讲那个病例也是这意思，一定是在21天以内恶露净止，如果不竫止的话，就得考虑它的颜色、量，和伴发的症状，特别是腹痛的情况，象刚才我讲那病例，谁能想到她结果是刀口那地方，形成了积血区。（3）就是审其伴发的症状，一般比方说，1、关于?痛的问题，若是喜温、喜按的，特别是喜温熨的，他（仲景）是拿当归生姜羊肉汤，来举例说的，血虚血寒的情况，虚寒，特别适合产后，用以补虚养血，来散寒止痛，当归生姜羊肉汤证是一种举例。
　　2、就是小腹的胀满疼痛，而且胀满生于疼痛，就是讲的枳实芍药散证，我说不去把着重点放在“烦”上，而是讲腹痛，满而不得卧，证明是胀满重于疼痛，他（仲景）不用厚朴，用的是枳实、芍药，所以，这里就是，无法安卧的胀满症，重于疼痛症，属实证，是气郁而血滞，或者说气滞而血瘀。
　　3、就是小腹的刺痛，拒按，而且痛处不移，如果是癥病的话，按之有块，如果是象后来说“亦主经水不利”，闭经，瘀血闭经，这里不管是瘀血的经闭，还是瘀血形成的癥块，或者腹痛非常剧烈，它都属于实证范畴，属于瘀血内结于胞宫，这里，比方说它说下新血，如果从经血来说，我认为瘀血的标志，第一，月经衍期，她（病人）可以几个月不来月经，你不用药物治疗，她（月经）可能来不了，这是瘀血标志，也许她不闭经，会出现什么情况呢？就是月经衍期，推后，经色深，有块，发黯，发黑，用活血的下瘀血汤为例，它应该使经血的颜色逐渐转红，或者血块下得比较多，咱们用活血药以后，那病人她说，她那经血，血块下得可多啦，问她小腹部痛不痛，痛得轻了，这就有效，颜色逐渐的转红、变正，那也是瘀血得治的表现，我用下瘀血汤，为什么要给大家，引向肝硬化的治疗情况，肝脾肿大，因为在以前，没有大黄?虫丸中成药的时候，咱们要用汤药，但大黄?虫丸的组成有，很多味药，咱们在汤剂里开不出来，你就莫不如在下瘀血汤的基础方里，按照我说的加味方，就合成了，临床上那得从她（病人），大便的情况，和全身体征的改变情况加减应用，不去追求是不是新血下象豚肝一样，这是关于腹痛，我想到的辨证施治。
　　4、还有一个，关于兼阳明里实的情况，就是小腹坚硬疼痛，恶露排出不畅，并且有大便的干、秘结，烦躁发热，日晡加重，这也是纯实证，而且是瘀血内结兼阳明里实，用大承气汤是一个权宜之计，就是先通开，把里实去掉，然后再根据瘀血的轻重，怎么用活血化瘀法。
　　2、产后腹痛的治疗，我们这也等于说了，虽然有虚证，但是，也不乏实证，就是一定不要，拘泥于产后多虚而不敢攻，只补而不去攻邪，否则那病是不能好的，只能是延长疗程，这是关于产后腹痛。
　　3、妊娠腹痛的三个方证，在症状表现上，（1）腹痛伴有下血的胞阻，一定在病机上属于冲任虚寒，阴血不入胞宫去养胎，反而下漏，或者说漏下，阴血不能内守了，漏下，所以，胶艾汤一定是，胶艾四物汤加甘草，调补冲任，固经养血。（2）当归芍药散证，有腹中急痛，也有绵绵而痛，有小便不利症，眼睑浮肿症，或者有肝郁气滞的，就是经前紧张症，才属于有脾不调证，这个时候，咱们不管她是诸疾腹痛，还是妊娠腹痛，经期腹痛，只要属于肝脾不调，肝郁血滞，脾虚湿盛，就可以用它调和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方剂。（2）附子汤证，它提示了在妊娠六、七月的时候，腹部胀满，甚至于经常腹痛恶寒，这是表示她阳虚寒盛，她有一个标志性症状，就是少腹，有象扇风似的一种恶寒状，这时候，在脉象上要注意，脉弦，它不是肝郁，也不是发热，一定是腹痛恶寒，少腹如扇，为辩证要点，是阳虚寒盛，所以，用温阳散寒、暖宫安胎的方子治，这就是，《妇人妊娠病》、《产后病》，两篇里面，咱们针对腹痛，讲了七个方证，要注意鉴别。

最后，就是竹皮大丸证，第10条，请看原文：

　　“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”（一类）
　　这个“妇人乳中虚”，是指产后哺乳期阶段，我们昨天也讲了，妇女在产后，她恶露尽以后没有经血，主要是以血化为乳汁，这个时候她的体质，实际上就表现为，一个特殊的情况，气血更虚，所以，他（仲景）用，“乳中虚”来表示妇人，在产后一种特殊情况下，是特殊时期，表现的“烦乱呕逆”症，我认为，竹皮大丸所主治的就是虚烦，产后的虚烦呕逆，为什么出现烦扰呢？主要是因为阴虚，虚热扰及心神了，当然，胃气不和的话，她就呕逆，这就是统统从阴虚上，来解释产生的内热，实际上我们说，这个方里还用了，桂枝和甘草，因此，我曾经在讲，肺胃的气阴两虚证，是用白虚加参汤，对炙甘草汤，我给讲的是心的，气阴两虚证的代表方，现在要讲的是竹皮大丸，讲的是什么的气阴两虚呀？看看这个方，是治什么的气阴两虚？它这个方子里面，比方说对虚热，张仲景和温病派，都非常重视竹叶石膏汤的应用，本方是用生竹茹，清其胃热，当然也为了降逆止呕，生石膏也是清热，而且不伤阴，辛凉之品，桂枝和甘草之间，大家看，这用量最多的是甘草七分，它是味君药，甘草，我们曾经讲过，气虚发热者用黄芪，或者补中益气汤，甚至小建中汤，这样化裁，针对气虚发热，现在，它（竹皮大丸）是甘草为君，独重，用小量桂枝配合辛甘化气，同时有白薇，白薇是清虚热药，所以他（仲景）讲的是，脾胃气阴两虚，用它清热降逆，安中益气。
　　这里，“方后注”讲得也很好，比方说，“枣肉和丸弹子大”，枣肉和甘草配伍，增强填补真阴的作用，其补脾的作用加强，旨在安中益气，这是枣肉把它和成丸，然后说“有热者倍白薇”，那当然是虚热偏重的话，加用白薇，“烦喘者加柏实”，柏实是什么呀？柏仁，所以，柏仁的作用应该引起重视，就是说我们原来讲，酸枣仁是酸味入肝，亦入心经，与柏仁作为一个药对，专入哪一经？是入心经，还入哪一经？肾、大肠经，柏仁和枣仁联合应用，我引用［选注］给大家看，《本草经》说，柏仁、主惊悸，安五脏，而且益气，所以，柏仁和枣仁，我那天提供给大家是，天王补心丸，柏子养心丸，现在我讲的是单味药，酸枣仁，酸入肝，使魂入于肝，人才能卧，解决失眠问题，柏仁，《神农本草经》里面，讲“主惊悸”，惊悸病我们已经讲过了，有虚有实，那么，柏仁安五脏，而且能益气，《别录》说柏仁，疗恍惚，指精神恍惚不定，用柏仁，而且治虚损吸吸，所以它是一个很好的补药，也能够益血止汗，即能益气也能益血，本方证里面有烦乱，也是一种心神不宁证，恍惚不定证，他结果是在原方基础上，加柏实一分，加柏仁，所以，这个烦、喘、乱、呕、逆这些症，都是因为，脾胃气阴两虚所造成的，加柏子仁养血益气，气血双补，可见张仲景，善用枣仁、柏仁之意，由此给揭示得很清楚，现在首要的任务，要解决气阴两虚，所以，甘草为君，有人算了一下，全方里面，如果不算枣肉的量，枣肉它没有量，只要是把这些药量，混合到成丸剂就行了，若不算那个量，甘草的量是最大的，因总量加起来是十三分，其中甘草占七分，竹皮大丸对脾胃气阴两虚的，包括虚热为重，或者是气虚兼发热者，这是一个很好的基础方，你看补气为君，他却没用炙甘草，就是用的普通甘草，加枣肉，他用意是益气、补血，清虚热善用白薇，这个方子也等于给你启发了，这都是考虑，产后这样一个特殊情况，特殊时期，这是方后注的说明。
　　我还想再说的，就是这个方子的［临床应用］，1、产后的气阴两虚，兼有虚烦呕逆证，必用，特别是在加减法里请注意，虚热为重者，加重白薇，如果烦乱重者，加入柏仁，我还建议可以，将枣仁、柏仁作为药对同用，补气益血，还能够从心主神明，肝藏魂这个角度来增强疗效。2、就是用于更年期的综合征，这个方子对于气阴两虚型，我们昨天讲的是肾阴、肾阳虚，左归饮、右归饮可以应用，现在也可以把这个方子综合进去，或者和甘麦大枣汤合起来用，都是很好的。3、就是对于妊娠呕吐，我们讲了阳旦汤，讲了一个干姜人参半夏丸，现在这个方子，因为产前易热，有的是虚热，有的是因为气虚，所以，竹皮大丸也可以用于妊娠呕吐，因为有石膏，有竹茹清胃热，他不去用半夏，也不用人参那样大补的药，用药非常的柔和，这个方子，在临床应用上可以这么用。4、就是小儿夏季热，属于阴虚有热，但是不太重者，你不要去滋阴，因为他是稚阳之体，你稍加阴阳调和，他就好，这方又益气又养阴，比较平和，既然适合于，产后这样特殊时期的变化，那么小儿的话，体质是稚阳之体，他如果表现为气阴两虚，特别是阴虚有热不太重的情况，这个方子很好用，我觉得妙，妙在它既有补气的除热，又有白薇清虚热，特别是竹茹，非常的轻，清化除烦，所以，竹茹、竹叶的应用，请大家回去复习《中药学》。
　　再往下说，就是关于产后热利伤阴，湿热痢疾，我们在第十七篇讲了，“白头翁汤秦连柏”，秦皮、黄连、黄柏、白头翁，四味药组成，考试的时候我发现，有的学生把白头翁汤方歌记熟了，上去就写上秦皮、黄连、黄柏，白头翁这主药给丢了，你说这不是本末倒置了吗？现在我要说的产后饮食不当，出现了下利赤白，这时候也要考虑产后的特殊情况，原文说：
　　“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”（一类）
　　这个方也等于教给我们，治痢疾的白头翁汤，是清利湿热来止痢的，那么对于产后的病人，还得加上甘草、阿胶，是考虑她气血虚的问题，虚到什么程度呢？是伤阴了，伤中了，所以，得加上甘草、阿胶，养血缓中，这种热利当然不重，要真是痢疾很重的话，你加上甘草和阿胶也不行，所以，这一定得是虽有下利赤白，但是阴血受伤，热利下重依然存在，要酌情使用，它这是一种举例，或者是加减方来提示你攻中兼补。
　　还应该要说的，就是在245页最下面，我说过建中法四个代表方，现在，我们看到的是以［附方］的形式，出现的《千金》内补当归建中汤，就是在建中汤的基础上加上当归：
　　《千金》内补当归建中汤“治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食饮。”
　　“治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止”，腹中刺痛应该是瘀血征象，他结果不用下瘀血汤，反而用的是当归建中汤，他认为是产后虚羸，因虚而致瘀，应治其本，叫做内补当归建中汤，连这个名取的都是很有意思的，因为产后所有的疾病，包括腹痛，一定不要就其一个症状而言，产后中风也是，你比如说，不要看面正赤，你得看到底是实热，还是全身体征是阳虚，这个腹痛也是，你不能听她一说，“我肚子痛，象针孔那么样，就认为是瘀血，马上用下瘀血汤，忘记了产后这种特殊时期，不行，那么就治病求其本，告诉你内补，补虚之后，这个瘀血，也能够得到相应的治疗。
　　下面讲的，“吸吸少气，或苦少腹中急摩（挛）痛引腰背”，你看这肚子疼得不轻，有牵拉的，还有影响到腰背疼痛，“不能食饮”，临床你若看常了，妇女患者，她经常主述症状的话，她不只说腰疼，后背也疼，有的时候，可能跟她的职业有关，脊背活动得少，当然有影响，但是虚证，气血不足的病人，真就是四肢痠软，腰背痠疼，就是气血不达，气虚血少的表现，所以这个地方，他形容得真是这么回事，腹中?痛，应该说，也有脊痛，但是除了腰痠背痛，还有四肢痠软无力，不能食饮，所以，这也能体会脾为气血生化的源泉，表现在临床症状上。
　　当归建中汤证写得非常全面，“产后一月，日得服四、五剂为善”，产后一月，即在“月子”之后，你用这个方作为调补之剂的话，就假设说没有这些症状，吃上这个药“令人强壮宜”，可补气补血，所以，这也等于从中焦，给你补益，建立中气，使你强壮，不会产生，产妇那种三多（多虚、多瘀、易外感），这是认为它是一强壮方，补益方，这就是小建中汤的基础上加当归。饴糖，在“方后注”里面，又特别说了一下，“若大虚”，虚得重的话，把饴糖加到六两，加重饴糖的建立中气，为其主要的原因，然后，提到“若去血过多，崩伤内衄不止”，我们今天净讲漏下了，讲的是血量少，或者淋漓不断，或者时止时下，都叫做漏下或者叫做经漏，这里说“去血过多”，甚至血量很大，就是如崩中了，血崩，崩伤内衄不止，“加地黄六两，阿胶二两”，所以我就是这样，要想补血的话，我就用熟地和阿胶配伍，这就是当归建中汤给你的启发，如果因为内热，你可以用生地配黄芩炭，或者是丹皮，就是得用凉血的办法，如果有瘀血，那你就不能用阿胶了，就得用三七粉了，当归建中汤“方后注”讲，随证在原方基础上加味使用，举例了，若崩伤内衄不止，失血过多，你得分清是血热，还是血瘀，若因为血虚，要分别对待，这只是举例说明，后面是讲的替代药，替代药怎么着？“若无当归，以芎藭代之”，这也是选其什么呢？就是让它补血不留瘀，得有行滞活血之意，特别川芎是血中之气药，你要用了一系列的补血药，你得用川芎。“若无生姜，以干姜代之”，也行，这对我们临床也有现实意义。
　　整个产后病，讲了新产三病，有什么呢？有病痉，病郁冒，病大便难，我说大便难的问题，不仅新产妇人，你比方说，属于气虚的，用补气药，在《绪言》里，我曾经讲一位老年人，习惯性的便秘嘛，用很多很多的润下药，种仁类的药，攻不下来，我现在是讲产后病的体质因素影响，然有一类习惯性便秘，并不是因为产后，如老年性习惯性便秘，可以考虑是不是气虚传导无力，传化无力，用黄芪、白术，包括太子参，也可以配合玄参，或者增液汤，玄参、麦冬、生地这样配伍。还有一类，血虚，就是今天我们讲的，当归的润燥、通便作用，我们可能还讲一些象瓜蒌仁，还有杏仁、郁李仁、火麻仁，郁李仁，火麻仁，那是纯润下药，我要说加杏仁的道理，因为肺与大肠相表里，其药性确实偏温的，而瓜蒌仁也是，从肺与大肠相表里去认识，瓜蒌仁却是偏寒凉的，所以，你说是大便难，我说不要抱泥于，她产后大便难应该怎么治，对于习惯性便秘，现在实际上已经超越了，麻子仁丸那个篇章那个条文，所讲的一种类型，比方说，在用肉苁蓉，又可以考虑是肾虚还是精血亏虚，所以说，有的病人，比方说年轻的女子，有的不孕症，她曾经伴有大便的不正常，便秘或者大便干结，你应该给她调经，四物汤为基础，加上补血润燥的药，月经调理，促孕时间能够缩短，而且，对她的大便自然而然就好，她自己都感觉奇怪，“我说怎么月经调畅了，大便还好了呢？”所以我们也讲，妊娠期小便难，同时也兼大便难，为什么要用那个方，当归贝母苦参丸，同时调了，这里我体会，你要是方与证辨对了，病机辨准了，主证抓对了，其它的症状迎刃而解，不药而愈，就是这个问题。

整个讲完了，下面我们把产后病，和妊娠病变统一作一下小结：

　　小结
　　妇人妊娠病脉证并治第二十
　　妊娠诊断：（停经后）妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴（呕），不能食，无寒热，名妊娠（01）
　　癥胎鉴别┬妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害；
　　└妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也（02）
　　辨┬妊娠恶阻┬概念：妊娠早期出现的恶心，呕吐，择食或食入即吐
　　证│　　　　│证治┬阴阳失调，胃弱气逆──桂枝汤──化气调阴阳（01）
　　施│　　　　└　　└胃虚寒饮──干姜人参半夏丸──温中补虚，化饮止呕（06）
　　治│妊娠漏下┬癥痼害：妇人宿有癥病，现复受孕成胎，停经未及三月，忽又
　　│　　　　│　　　　漏下不止，并觉脐上似有胎动，此为癥病影响所致（02）
　　│　　　　│妊娠（胎漏）：冲任失调，阴血下漏，以致不能入胞养胎，见妊娠
　　│　　　　│　　　　　　下血而腹中痛（04）
　　│　　　　└证治┬宿有癥病──桂枝茯苓丸──消瘀化癥以止血（02）
　　│　　　　┌──┴冲任虚寒，阴不内守──胶艾汤──调补冲任，固经养血（04）
　　│妊娠腹痛├阳虚寒盛──附子汤──温阳散寒，暖宫安胎（03）
　　│　　　　└肝脾不调证──当归芍药散──调和肝脾，化瘀利水（05）
　　│胎动不安┬血虚湿热──当归散──养血健脾，清化湿热（09）
　　│　　　　└脾虚寒湿──白术散──健脾温中，除湿安胎（10）
　　│妊娠小便难──血虚热郁──当归贝母苦参丸──养血开郁，清热利湿（07）
　　└妊娠有水气──气化受阻──葵子茯苓散──利水通阳（08）
　　妇人产后病脉证治第二十一
　　新产三病┬成因┬新产血虚，多汗出，喜中风──病痉
　　│　　│亡血复汗，寒多──郁冒
　　│　　└亡津液，胃燥──大便难（01）
　　│证治┬产妇郁冒：其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出
　　│举例│　　　　　──小柴胡汤──扶正达邪，和利枢机（02）
　　└　　└病郁冒解能食，七八日更发热──大承气汤──逐邪祛实（03）
　　产后腹痛┬血虚里寒──当归生姜羊肉汤──补虚养血，散寒止痛（04）
　　│气血瘀滞──枳实芍药散──行气散结、和血止痛（05）
　　│瘀血内结──下瘀血汤──破血逐瘀（06）
　　└瘀兼里实──大承气汤──泄热通便（？逐瘀）（07）
　　产后中风┬太阳中风──阳旦汤──解表祛风，调和营卫（08）
　　└阳虚中风──竹叶汤──扶正祛邪，标本兼顾（09）
　　产后虚烦呕逆──竹皮大丸──清热降逆，安中益气（10）
　　产后热利伤阴──白头翁加甘草阿胶汤──清热止利，养血缓中（11）
　　产后虚羸不足，腹中刺痛不止──《千金》内补当归建中汤──补血和血，散寒止痛（附方）
　　好，同学们请看题板，二十篇，妇人妊娠病小结，我们讲了妊娠诊断，停经后，妇人得平脉，但是阴脉小弱，讲的是尺脉的小弱，是一种早孕的现象，通常大家所知道的，妊娠脉象是滑数的脉，是妊娠三月以后，老百姓都讲，给我把把脉，看看上没上脉，那都是指妊娠三月以后，所以，他（仲景）讲的是早孕的情况。其人渴，我讲了是血虚，不能够上濡，因为阴血偏虚了，所以出现血不能濡之，这个“呕”字，我今天要加上来，是因为在注家里面，有尤在泾在他的注本里提出，这个“渴”字应该是“呕”，为符合临床实际，但是，大多数注家认为“不能食”，实际上对早孕出现的，恶心，不欲食，或者呕吐，或者择食，不吐，但是吃东西有挑剔，都应该在“不能食”范围内，因此，不用单加呕症，我昨天已经把渴的病因说出来了，都视为轻症，所以和外感没关系，因此说“无寒热，名妊娠”，这里面突出了一个“阴脉小弱”，和“不能食”，是早孕的一个标志。
　　癥胎鉴别，这是桂枝茯苓丸的条文，第2条：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害”，这里有癥痼害的概念，我们五版《讲义》已经解释了，“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”，这是胎癥的鉴别。
　　在辨证施治的部分，妊娠恶阻，什么叫恶阻，妊娠早期出现的恶心，呕吐，择食或食入即吐。在证治上，阴阳失调，胃弱气逆，桂枝汤，化气调阴阳。今天我用一个表格来解释，它也是一种温脾胃，和阴阳的作用。胃虚而寒饮，干姜人参半夏丸，温中补虚，化饮止呕，这是为了便于记忆，把这个治疗恶阻的两个方子，合在一起，给大家进行了，一个辨证施治的举例。
　　妊娠漏下，就是妊娠下血的这一部分，癥痼害：“妇人宿有癥病，现复受孕成胎，停经未及三月，忽又漏下不止，并觉脐上似有胎动，此为癥病影响所致”，也就是说这个胎动是假象，不是真的胎动，因为妊娠的月份和腹形不符，因此说下血和胎动是癥病影响所致，因此叫做癥痼害。胞阻，也叫妊娠胎漏，是冲任失调，阴血下漏，以致不能入胞养胎，见妊娠下血而腹中痛。所以，胞阻在概念上，一定得是妊娠以后腹痛兼下血，才叫胞阻，它为什么叫“胞阻”呢？因为它不能够入胞养胎，而变成阴血下漏了，兼有腹中痛，是冲任失调所致。证治上，宿有癥病，就用桂枝茯苓丸，消瘀化癥以止血。冲任虚寒，阴不内守，用胶艾汤，调补冲任，固经养血。就其原文的本意，是消瘀化癥以止血，对桂枝茯苓丸，目前临床的应用，和科研成果的研究，已经证实它是化瘀利水方的代表，是消瘀化癥的作用，可以应用在很多疾病方面。
　　妊娠腹痛，除了我刚才讲的胶艾汤证，所表现的妊娠腹痛兼有下血，再就是，阳虚寒盛用的附子汤，温阳散寒，暖宫安胎，那么肝脾不调证，用当归芍药散，我们讲是肝郁而血滞，或者肝虚而血虚，再就是脾虚气弱而湿盛，对这两个方面，有调和肝脾，化瘀利水之功。
　　胎动不安方面，血虚湿热的用当归散，养血健脾，清化湿热。我觉得，这个条文上，不一定非得去追求要常服，而是应该看到，从理论上要重视肝脾的问题，再一个就产前易热，那么这里面告诉你，黄芩和白术是安胎之圣药，因为血虚有湿热的产生，当归散还有，养血健脾、清化湿热的作用。脾虚寒湿的话，用白术散，健脾温中，除湿安胎。
　　妊娠小便难，血虚而热郁，用当归贝母苦参丸，养血开郁，清热利湿。贝母的应用，苦参的应用，我觉得，可以外延到，其它疾病的应用上。
　　妊娠有水气，这里写的是气化受阻，这不是水气病，不是脾肾阳虚，所以葵子茯苓散，对于妊娠末期出现的情况，一定要慎重，也是利水通阳作用，利小便仅仅是一个权宜之计。这是关于《妊娠病》篇小结。

下面，我们再来看第二十一篇，有关妇人产后病证治：

　　新产三病，在成因上，我已经用一个示意图，给大家说了，现在是以原文的基础，给大家归纳，第1条里面讲“新产血虚，多汗出，喜中风”，病痉。原文说“亡血复汗，寒多”，则生郁冒。“亡津液，胃燥，故大便难”。在证治举例上，举了产妇的郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，用小柴胡汤来扶正达邪，和利枢机，柴胡汤在这里用，到《妇人杂病》篇里面还要讲，热入血室用柴胡汤，大家就要注意，在柴胡汤的应用上，咱们已经连续几篇讲，所以，应该引起重视，柴胡汤，病郁冒解了，郁冒解的话，能食，七八日更发热，这种发热，认为和里实相关，也是一种急则治标的办法，就是逐邪祛实，这个实，你得看，我今天讲了，有的就是由于积滞所致，可以通过通腑攻积导滞，她也就好了，如果因为瘀血而实，那你得再根据病情来决定，是化瘀，还是怎么样，这个实，实际上不单一，来考虑它就是积滞在里，因为它说能食，郁冒解了能食，但是又发热，因为是产后的一种病情，应该考虑多方面，这就是一种举例。
　　产后的腹痛，血虚里寒，因为咱们在讲血虚寒疝，已经熟悉了，这里面具体说当归生姜羊肉汤，对于产后血虚，是补虚养血，散寒止痛，其中这条文里面“异病同治”，还可以治疗虚劳不足及腹痛，还可以治疗血虚寒疝，所以一方三治，在这条文里都已经总结进来了，这是针对在血虚寒疝出现。在产后血虚里寒的腹痛，再一个就是虚劳不足，气血瘀滞，枳实芍药散，行气散结、和血止痛。瘀血内结的下瘀血汤，破血逐瘀，这个方面我都给大家讲了，关于在［临床应用］上，这两个方子是很有意义的。关于瘀兼里实，这就是我刚才说的那种情况，就更证明了产后多瘀的问题，先用大承气汤，也是这个道理，先通腑，把它泄热通便，然后逐瘀，可能有的同志也会想到，承气汤本身，大黄不是有化瘀的作用吗？但它和硝黄配伍，还是泻下作用力比较大，取它的泄热力，所以泄热通便之后，然后再考虑是逐瘀，还是化瘀，这要进行辨证。
　　产后中风讲了一个太阳中风，用阳旦汤，解表祛风，调和营卫，我给大家补充了，尤在泾希望阳旦汤加黄芩，不让它从太阳走向少阳，还有陈修园，提出阳旦汤加附子，因为它容易阳虚，容易受风，这都有一个考虑。阳虚中风的竹叶汤，是扶正祛邪，标本兼顾，竹叶汤的应用，我请大家注意了，和薯蓣丸用药的差异。
　　产后虚烦呕逆，用竹皮大丸，清热降逆，安中益气，这又讲了脾胃气阴两虚型，关于气虚发热，还是阴虚发热，何者为重，就气虚补气，阴虚加重白薇用量，而且柏仁，柏子仁的用意，给大家解释了。
　　产后的热利伤阴，用白头翁加甘草阿胶汤，那么甘草、阿胶的用意，就是在治疗痢疾的，清热止利的白头翁汤的基础上，加重养血缓中的作用。
　　产后的虚羸不足，腹中刺痛不止，给大家把［附方］，《千金》内补当归建中汤提出来，这就等于整个“建中法”的四方齐了，包括小建中汤，黄芪建中汤，再加上当归建中汤，这都是饴糖为主药的，若是桂枝汤变方基础上，加黄芪就是黄芪建中汤，加当归，就是内补当归建中汤了，所以，又从这个方，演化出当归补血汤，就是黄芪、当归，叫当归补血汤了，这里，大建中汤例外，大建中汤是特殊的，用人参和饴糖来加强补中作用，用蜀椒和干姜配伍，加强温中散寒的作用，大建中汤和它这个不一样，是饴糖为主药，加人参加强补中的作用，用干姜和蜀椒加强温中的作用，这是四个建中方里面，就大建中汤特殊，我们现在说，当归建中汤，补血和血，散寒止痛，在［附方］里面，这个方我还讲了，“方后注”的加减法，以及替代药的举例。
　　好了，这堂课到这里，谢谢大家。