第77讲

第77讲 第二十一篇：概述

　　下面，我们来讲第二十一篇，叫做《妇人产后病脉证治》，这一个篇章里面，它涉及的内容也是很多的，特别是介绍了新产妇人三病，另外，就是关于产后出现的腹痛，妇科三篇里面都涉及腹痛，所以，这部分的内容，需要本科生重点掌握，《妊娠病》篇，实际上我讲了三个腹痛，第一个，是胞阻，是妊娠腹痛下血，用胶艾汤，第二个，是附子汤证的，阳虚腹痛，附子汤因为仅有名，我们就记住治法，有关阳虚寒盛的腹痛，就用附子汤类方，第三个，就是肝脾失调的，当归芍药散证。
　　我们现在要讲产后病，第一，要求记住新产妇人，三病是什么，它的病因病机是什么，再就是，关于产后腹痛这一部分，还有，关于产后中风，下利，我觉得，关于产后虚烦呕逆证，这个方子很值得重视，因为它在组方，包括治法方药的配伍上很有特色，所以，我现在首先来给大家讲，第1条，有关新产妇人三病，有哪些：
　　“问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病鬰冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚、多出汗、喜中风，故令病痉；亡血复汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”（二类）
　　“问曰：新产妇人有三病，一者病痉”，它不说一者痉病，“病痉”，这就是说，不象我们前面第二篇讲的痉病，那么严重，这是病痉，是因为产后的血虚，还是因为什么，一会，我用示意图，给大家来解释一下它的病因病机，按照原文来记，一定要写“病痉”，不叫痉病。“二者病鬰冒”，“鬰”字，这是繁体字，就是郁滞的郁。“二者病鬰冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉，亡血复汗，寒多，故令鬰冒，亡津液，胃燥，故大便难”。
　　因此，新产妇人的三病，就是病痉，郁冒，大便难，根据原文分析，我们首先来看病痉的原因，在原文里，就是这三句话，病痉的病因病机，在原文里，就是这三句话，“新产血虚，多汗出，喜中风”，我用这样的一个示意图来解释，新产妇人的特点，第一是血虚，然后，“汗出”来说明气随血耗，营卫俱虚，腠理不固，因此，血虚津少，这是一个主要内因，是病之本。“喜中风”就是说，她在这种情况下，容易怎么样呢？因为内有血虚津少，因此，特别容易感受风邪，这是一个外因，为病之标，那么，内外邪结合的话，特别是当喜中风以后，风邪化燥伤津，病变直接影响到经脉，所以，经脉失去濡养，而病痉。这一定要和前面我们讲的，外感风寒之邪造成的痉病区别开来，这是产后血虚的一个特点，内、外因造成的一种病痉。
　　下面，根据原文的精神，给大家解释一下，郁冒和大便难产生的病因病机，原文提到“亡血复汗，寒多”，关于亡血复汗，是指的血耗津伤，这是内因，而且是病之本，它容易导致阴虚而阳气偏盛。“寒多”就是外寒较重，这是作为外因，为其病之标，表气闭郁，两者相结合，结果是阳气上逆，产生郁冒。从这病因病机的分析也看出来了，绝对不是因为产后失血过多，造成的血晕，郁冒也是阴虚而招致外邪，而且外邪较重的情况，它产生的郁冒是阳气上逆，不是血晕。
　　“亡津液”，就是指血虚津亏液耗以后胃燥，胃燥是指的胃肠失于濡润，因此，大便难。新产妇人的三病在第1条里面，它讲了“三病”产生的病因病机，我们用这样的一个示意图，给大家作了一下解释。我觉得，从新产妇人三病，可以归纳新产妇人有哪些特点呢？产后的特点，第一，多虚，这个虚的原因，主要是由于亡血伤津，气血不足，这是关于产后第一个特点“多虚”，我说的是病理情况，当然，大多数的产妇，还是能够健康的度过，这个特殊时期的，但是，因为她出现这个情况，一个是多虚的原因，是亡血伤津，气血不足。第二，就是多瘀，就是恶露待排，或者是不畅，或者是不止，如果是三周内恶露不止，还多，或者说淋漓不断，这都属于异常现象。第三，就是易感风邪、寒邪，所以，这个地方，内因是什么呀？正气不足，腠理空虚。我觉得，从第1条，把新产妇人三病点出来，而且，其病因病机分析结果证明，这些病，仍然责之于三多，多虚、多瘀和易感的问题。
　　关于第2条，它讲到小柴胡汤，针对于产妇的郁冒，用小柴胡汤，实际上也是一种扶正达邪的办法，来和利枢机。郁冒，因为它尽管是阳气上逆，出现的一种郁冒，但必竟是由于表气闭郁所致，所以，第2条提出，产后郁冒出现的呕不能食，大便又反坚，头汗出，他采取和解的办法，小柴胡汤，因为大家熟悉了，故不占用时间讲了。
　　第3条，它又提到一种情况，就是郁冒病解以后能食，但是，七八日以后又发热，这种情况，它也是一种治标的办法，建议先用大承气汤来通其便，就是说，来逐邪祛实，把里实通一下。我觉得，产后基于那“三多”，用大承气汤也是一种权宜之计，先把里实解决了，因为对承气法，大家也明白，我就这么点一下子就行了。
　　重点，我们要讲一下产后腹痛，请大家看，要涉及哪些产后腹痛，第5条，枳实芍药散证：
　　“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”（二类）
　　所以，这一篇里面，产后腹痛，是我们重点要讲的一个内容，条文里面，1、应该注意这个“烦”字，“产后腹痛，烦满不得卧”，这个“烦”字当什么解释，一般的来说，认为是应该当“甚”字来讲，更为合理，就是说，是指的腹满重，而不是心烦，不存在着心烦的症状，因为你这个方子里面，就这么两味药，一个枳实，一个芍药，枳实的功效，我已经说了，它就是行气，或者比较重的破气作用，芍药通血痹，治腹痛，就这么两味药，它怎么解决心烦呀？所以，这个产后腹痛，肯定是针对气血郁滞型的，气血郁滞，你就得考虑，它应该是腹痛症为主，还是腹满症为主呀，“不得卧”如果把这个“烦”字当作腹痛甚，再加上胀满而不得卧，才符合气血郁滞腹痛的一种征象，病机和证候符合，所以，这个“烦”字，如果当“甚”字来讲，引申意是腹痛剧烈，气滞血瘀，腹痛当然剧烈，在原文上，我觉得应该注意，这个“烦”字的理解，2、就是说枳实，它要求“烧令黑，勿太过”，烧令黑，就是我说的炒，清炒一下，表层有点变黑，烧存性，但是，又不是用它止血，现在就是说，产后因为有血虚，也有血瘀的情况，因为它这“方后注”还写了，等份的散剂，“并主痈脓，以麦粥下之”，所以，等于我昨天讲的十八篇痈肿，说“当发其痈”那个发散之意，实际，枳实芍药散，有的人就建议在痈肿初期阶段可用，你想用发散法，我昨天讲，连翘这样的疮家之圣药，有发散之意，再就是，枳实给它烧黑一下，不要太过，它有行散的作用，再加上芍药，你要说痈肿初期，使它痈肿不至于化脓，应该选枳实伍凉血的赤芍，这有很好的治疗意义，这是主痈脓。3、它说那个用量才“方寸匕”，我觉得，它的病情，你别看它说腹痛剧烈，甚至于满不得卧，写得症状很重，但是，因为产后病人体质的特殊情况，实际这种病情不是很重的，从药量你就可知，最后才吃方寸匕，药味少，药量轻，因此，证明它是一个调气和血的轻剂，症状描述得那么重，是提示你，产后多虚是对的，但是，不一定全虚，这属于产后偏于气滞血瘀的实证，但是病情为轻，因此，药味少，药量轻，属于调和气血的轻剂。
　　那么，这个方剂的［临床应用］，我认为，1、它在“方后注”提到主痈脓，我建议痈肿初起尚未化脓的时候，取其发散之意，这个方子可用。2、对于肺胃之痈初起的时候，比方说，我们讲肺痈初起的时候，可以辛凉解表，尽早的使用清肺、宣肺之品，象鱼腥草、桔梗之一类药，也可以把枳实、芍药，特别是赤芍，凉血的药，给它发散以后，不至于发展到酿脓期，或者成脓。3、在本方的临床应用上，我想举例说明一下，就是枳实芍药散，在治疗血虚气滞的产后腹痛，我们讲的是气滞血瘀，现在讲血虚而气滞产生的产后腹痛，可以是在这个方子里面，进行适当的配伍，（1）比方说，表现在上，病位偏上的话，胸胁的疼痛，你就把疏肝理气的药加上，象柴胡、郁金、当归、川芎，就是将入胸胁部位的药，加在枳实芍药散里，对于腹痛和胸胁的不适，一定得属于这样的情况。（2）比方说，若中脘，偏于胃脘的部位不适，就加木香、砂仁、元胡，包括丹参，这样对于行气、活血很有帮助的。（3）如果是下腹部的疼痛，病位偏下了，就是用茴香，特别是乌药，乌药所达到的部位是脐下，是最合适的，它偏温，和茴香加起来就是偏温的止痛，再就是牛膝、红花，你如果为了活血化瘀，用川牛膝配红花。4、请大家注意看看它这个用量，枳实和芍药之间，我们写的是等分，临床用的时候，建议枳实和芍药，用量比例为1：6，少用枳实，多用芍药，治腹痛有道理，如果说枳实就针对那种，比方有下脱的情况，下坠的情况，阳气有下陷的情况，可以配升麻，枳实，用量10克～15克，所以，枳实，一般的量就是5克～10克，尤其是产后，要是平常的气滞或者气陷证，咱们都得用15克以上，这产后就是5克～10克，轻轻的用，芍药多用，芍药，若是枳实和芍药用量比例，为1：6的话，白芍就能用到30克～60克的量了，对枳实芍药散用到腹痛的各种情况，就配伍意义，它取的道理，还是在行气和通滞的方面，所以，枳实芍药散的功效，我给它总结为，行气散结，和血止痛，咱们五版《讲义》，把枳实还是理解成，破血、破气之效，枳实芍药散的功效，它写的是“破气散结，和血止痛”，我刚才给大家分析了，气滞血瘀型，它是提示，尽管产后多虚，但是，不能忽视仍然有实证可见，这是一，第二，它原文把那症状，描写得那么重，但是，你从药味的配伍，和剂量的使用看，还是个轻剂，要真正用在临床上治疗腹痛，需根据病位不同，随证加减，特别是加用一些行气的，活血的药物，而且，枳实和芍药的用量是1：6，对腹痛的治疗效果会更好，如果用量用到1：6这种情况，也可以配上，郁金、山萸肉这样的药物，对于肝郁气滞证，见舌苔少，苔薄者，包括月经前，因肝郁气滞所致的，浮胀、乳痛很有效的，经前紧张症里面，症见乳胀、乳痛，容易发怒者，你可以用枳实芍药散方，把枳实和芍药配伍，刚才我建议用量比例为1：6，当然你可以加一些象疏肝的药，象郁金，包括乳胀的话，加柴胡，还有的建议用瓜蒌，如果肝郁化热的话，就加夏枯草、玄参，还有，就是象牡蛎或者甲珠，都有利于她乳胀、乳痛症减轻，包括有一些小叶增生的情况，象我说这个办法，都是可用的，枳实芍药散，第5条就说到这里了。有关［临床应用］上，不要局限于这样的小方，因为它是针对产后腹痛出的方，但扩展用来有这么多方面。
　　下瘀血汤，第6条，从下瘀血汤来说，这个方名和它的组成，大黄、桃仁、?虫，这在大黄?虫丸里面，我们已经说了这个配伍，其药力，?虫用到十二枚，去头足以后，给它炒一下，桃仁是二十枚，大黄二两，显然是对于瘀血内结，攻下瘀血，这个药力要比桂枝茯苓丸峻猛，主治证纯属是瘀血腹痛，其功效就是取，破血和逐瘀的作用，对于产后腹痛：
　　“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。”（二类）
　　所以，这两个条文它是衔接的，前者说轻，由气滞而导致血瘀，则用行气的枳实，配芍药通血痹，重的话，因气滞而导致血瘀，以血瘀为主的，你就应该怎么样呢？下其瘀血，这个下瘀血汤的成分，和大黄?虫丸的意思一样，而且是专攻瘀血，大家就比较容易理解，后来说下瘀血汤，也可以用于经水不利，这一定在辨证上属于瘀血闭经，是吧，瘀血经闭，它才是活血通经的一个方子，活血通经，而且这个方的用量，用蜜调和，才是多少呢？四个丸子，四个丸子以，“酒一升，煎一丸，取八合”，一次吃一丸，得用酒煎了以后，剩的酒与丸药一次顿服，说如果有效的话，瘀血得下，能见到象豚肝颜色的瘀血，就是便的颜色比较深，我看临床有效最大的标志，比方她有瘀血舌，有瘀班，瘀点，它至少应该变浅，变小，这是你判断其临床，疗效如何的一个标志，特别是对这样的病人来说，怎么样啊？腹痛明显减轻，或者说已愈，才是得效的标志。关于瘀血的见症，我前面都已经说过了，不占时间了，下瘀血汤是属于，活血化瘀法里面的一个代表方剂。
　　再往下讲的腹痛，产后腹痛，就是第7条，也是这样的情况，瘀血又兼有里实，大承气汤也是先用，然后，给她再逐瘀，逐瘀也是要根据需要，用大承气汤先泄热通便，然后逐瘀。
　　这是关于产后腹痛，讲了几个方呢？一个是枳实芍药散，一个是下瘀血汤，还有一个是承气汤，应该再讲的，就是血虚里寒证的第4条，当归生姜羊肉汤，我们在讲，血虚血寒的寒疝病时，讲了它所治的血虚寒疝的特点，这个证仍然是这样的特点，而且，它（原文）把全书里面，用当归生姜羊肉汤，一方治几病列在一起，第4条：
　　“产后腹中?痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。”（二类）
　　这就是一种血虚而造成的里寒，血虚而寒，就是一个虚寒证了，特别是责之于血虚，刚才我已经讲过了，产后多虚，其中有血虚的问题，那么，?痛伴发的临床特点，就象血虚寒疝一样，一定是绵绵而痛，喜温，喜热，喜??按，是这样的特点，当归生姜羊肉汤为形精俱补，有情之品，在服法上我也说了，就是生姜和羊肉同煎，来加强补虚养血的作用，而且，生姜能够散寒，当归补血行血，也有和血作用，因此，三药协同起来，能够止痛，这个方子总起来说，当归生姜羊肉汤，仍然和我们讲，血虚寒疝的方义一样，就是补虚养血、散寒止痛的作用。
　　一共讲了产后腹痛的四个方面，关于枳实芍药散的［临床应用］，我刚才讲了几个情况，现在我想说的是，1、产后腹痛，比方说恶露不下，2、闭经，（1）包括特别是产后的子宫复旧不好，西医学里面讲的复旧不好，是指子宫收缩不好，中医认为就是正虚，正虚体质比较弱，再加上产后失血，正虚而邪实的情况，这个时候，你只用枳实芍药散不够，还应该用一些补气的药，象人参汤，四君子汤，当归补血汤等，一定要考虑扶正，只去考虑止腹痛，效果是不好的。（2）也有经闭属于体实的，比方下瘀血汤药力太重了，枳实芍药散用药又太经了，这个时候怎么办，可以在枳实芍药散的基础上，加一些象泽兰、牛膝、香附、当归、川芎、红花等药，所以，经闭的话，如果体实的，我觉得祝谌予教授他有一个方子，就是“广芍益当芎”，这是按照他这个药味，我自己把它编成几个单字，广，广木香，芍，就是赤芍还是白芍，刚才我讲了，若是腹痛剧烈，就按照枳实芍药散里的，用白芍，如果是血瘀经闭，就是血滞经闭的时间长了，你就赤芍、白芍都用，益，就是益母草，当，当归，之后，川芎，这五味药，你们如果去看祝谌予教授的，《临床经验集》钱自奋等主编，他用这个方子治疗妇科、内科，好多疾病，他把这方用得非常活。3、就是在五子衍宗丸的基础上加减，治疗不孕症，先调经，经调得顺的时候，为了种子，他把方名叫“八子种子方”，五子??宗丸大家理解，是六味地黄丸里去掉丹皮，六味地黄丸，“地八山山四，丹苓泽泻三”，不要丹皮，要补肾阴的药，然后加“五子”，“五子”是什么呢？枸杞子、车前子、覆盆子、菟丝子、五味子。原方的五子衍宗丸是这五子，那么，他加到“八子”，那“八子”是什么呀？有沙苑子，就是沙苑蒺藜，有时候咱们写的是蒺藜子，这和白蒺藜不是一个药，这是沙苑蒺藜，补肾的，女贞子，再加金樱子，因为他还考虑津血的滋生问题，“五子”再加沙苑蒺藜，即沙苑子，女贞子是滋肾阴的，再加一个补肾阳的金樱子，“八子种子丸”，就是他的发展，在调经方里，把五子??宗丸又变化了，对肾的阴阳全补了，我在临床用，非常有效，我现在要说这个活血方，用活了，再一个，本方亦主瘀血的经水不利，我给大家解释了，在经水调畅之后，为了解决不孕症，在张仲景时代，实在是很了不起的，他能够知道使怀孕成功的话，必须在女子要经水通利，经水利者才能受孕，当然，现在结合现在医学治疗，如果水不利，或者不孕症，因素是很多的，不是在我这个范围内要讲。4、比方说，下瘀血汤用于慢性肝炎，肝硬化的肝脾肿大，我们前面讲大黄?虫丸，现在我说在下瘀血汤的基础上，你可以考虑加上，丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、柴胡，特别是醋制鳖甲，这个变化，我觉得也是非常符合临床实际的，就是作为下瘀血汤，是一个活血的代表方剂，既可以用于血瘀的产妇腹痛，也可以治疗瘀血经闭，包括不孕症，对于肝硬化的肝脾肿大，也可以从此方化裁，而且比较简略，比记大方容易，是你可以随证加减的一个方。
　　下面，我来介绍一个病例，她既是一个习惯性流产的病人，即滑胎，治愈后，剖腹产的时候，又发现她是卵巢囊肿的病人，术后切除，又出现漏下不止，我从妊娠病讲到产后病，讲到下瘀血汤的时候，这个病例等于综合了以上诸病，我看时间允许，所以我把这个病例加进来，然后再讲产后中风，这位病人是今年，2002年7月7号初诊，因为她是产后来找我的，所以我问她的生产史是什么情况？孕3／滑胎2／剖1，既往史属于滑胎的习惯性流产，曾经在妊娠三个月左右的时候，就出现先兆流产，西药用黄体酮之类治疗，没有止血，然后找过我，用中药，我采取的是补肾、补脾法，加安胎药，其中有黄芩、白术，砂仁、杜仲炭、寄生，结果她用了七付药就保住胎儿了，在她吃了七付汤药以后，流血止住了，而且进入正常的孕期，她就再也没有用过药，然后，比她预产期提前12天，进行了剖腹产，并发现了左侧卵巢囊肿，同时切除，来找我的时候，是她产后65天，恶露仍然没尽，两个多月了，恶露不尽，哈医大一院在6月24号，曾经做B超显示，宫项部血肿，切口愈合欠佳，就是剖宫术的切口处到宫颈内，积血区形成，有瘀血，就是她做B超的描述，是有积血形成，形成一个区，她先后静点先锋必，一共是10天，静脉点滴替硝唑5天，消炎止血，用催产素10天，西医认为，是不是有感染，是不是子宫复旧不好，西药完全按照这个诊断进行治疗，后来效果不行，又加止血药，仍然有血，小腹不痛，舌紫，舌质红，苔薄白，这个时候，我摸她的脉象，右脉是微数，左脉沉细，我首先还是用六味地黄汤打底，用了什么呢？用了熟地30克，山萸肉20克，山药25克，丹皮15克，茯苓20克，泽泻10克，“地八山山四，丹苓泽泻三”，原方我全用上，然后，我愿意用黄土汤之意，不用炮附子，用什么呢？赤石脂30克，黄苓炭10克，黄苓炭，咱们药书不提供，我让她患者单包，然后回去分份，炒一下，就是烧存性，有清热，也有止血的作用，然后，用当归补血汤了，因为她失血的时候太长了，尤其在怀孕的早期也失血，又剖腹产，又失血，到现在恶露不尽65天，用黄芪30克，当归身15克，补血，我说我用黄土汤的意思，就是赤石脂30克配三七5克，而且，我又用了阿胶，在平常的情况下，若化瘀止血，我一般用三七，不用阿胶，用阿胶，我就不用三七，但对这个病人，我为什么两味药都用呢？我考虑，她既要有化瘀止血的药，也要有补血行血的药，所以，我让她，随方用三七粉冲服（止血不留瘀），两顿饭之间喝阿胶，就是阿胶和这个汤剂中三七粉，不同时服，不然的话，这病人没法吃饭了，药太多了，药味也多，另外，冲服阿胶，又冲服三七粉，这病人的胃口会受影响，特别阿胶，两顿饭中间用上，有补血的作用，我这方大体的意思，还是采取补的过程中有收涩，有止血，其中有仙鹤草50克，还有杜仲炭30克，因为她肚子不疼，但是腰痠，我用杜仲炭，既能够壮腰，还能够止血，仙鹤草，现在有很多报道，它本来是一味止血药，在《中药学》里面讲，它叫“脱力草”，有补虚之意，所以，我用50克，它的止血作用是可观的，这个方子我开了三付，其中有一付药，她说她没有熬好，没有服，等于就服了两付药，服了一次以后血止，两付药以后，她说哺乳没有受到影响，我为什么把药开得少呢？我要考虑，她哺乳期间对婴儿的影响，二诊时，她哺乳正常，饮食也好，腰仍然有些疼，再一个，口舌生疮了，这个时候，我在原方中就加了一个导赤散，加了一味野菊花，六付药，然后，在7月28号，就在她妈妈所在医院里作B超复查，原积血区，从报告单上看，明显缩小了，但出现了阴痒，就是第一次月经来了，这个时候，她很高兴，恶露已经除掉，我就在当归补血汤的基础上，又用了当归芍药散，加了败酱草30克，苡米20克，丹皮15克，甘草10克，等于我把讲肠痈，大黄牡丹汤的用意添进来。外洗方，我给她开了一个，这病人就全好了，这个病例等于，把我讲肠痈的大黄牡丹汤的用意，包括滑胎的问题，习惯性流产证治都体现了，她不是用胶艾四物汤，但是，其中有止血安胎之意，有黄芩炭，再一个，是产后恶露不尽，没想到是和她的剖腹术后有关，切口愈合得不是很好，有积血区形成，咱们这方子里，你看，有化瘀利水之意，当归芍药散成分全在里，所以，这个病例，我和跟我出诊的学生，都感到很有意义，等于把妇科篇，《妊娠病》篇和《产后病》篇的，常见病均体现出来，在西药里，你可知道，她点了这么多可用的药，65天没有止住，我们这个方子恰到好处，所以中药，你用好了的话，确实你应该对于一些病人，按照辩证需要随证加减，这是来帮助理解，我前面所讲的内容。

下面，我们再来看一下第8条：

　　“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”（三类）
　　小字，请大家注意，“即桂枝汤”，所以，我前面讲，桂枝汤治疗妊娠恶阻，现在讲它治产后中风，这个产后中风，不是西医讲的产褥热的产后风，一定是因虚而感受了风邪，而且这个方子和这个条文，也等于讲了，产后不是说外感风邪有时间的限制，它这个“数十日”，你看，“续之数十日不解”，出现“头微痛，恶寒，时时有热，不管日期迁延多长时间，表证仍在，只要它存在，“有是证，便用是药”，所以，桂枝汤在这里面，还是一个调和营卫，而且兼祛风邪的作用，这就不用讲了。那么，阳旦汤，作为桂枝汤来治疗太阳中风，一定是兼有风邪的，所以，用桂枝汤来调和营卫，解表祛风。
　　第9条关于阳虚中风所用竹叶汤，这是我们没有学习过的方剂，所以要重点讲，下一堂课讲，休息。