第33讲

第33讲 第六篇：小结

　　好，同学们，我们现在上课，把大黃?虫丸的方义做一下分析。首先说，植物类的药物，具有活血化瘀作用的，有大黄、桃仁，这也是张仲景擅用的大黄配桃仁，还有一个，就是也属于植物药范围里的，活血化瘀药，干漆，咱们背诵禁忌歌里知道有干漆，黄芩和大黄配合，我们说用酒蒸大黄，是为了使它入血分，和黄芩配伍，能够更好地清热、下瘀血，还要说的就是在活血化瘀药里面，特别是大黄配?虫，提到的是虫类（活血化瘀）药物，擅用虫类药物，在古代医家里面，也应该首推张仲景。?虫就是土虫、土鳖鱼，咱们开药的时候，不愿意写?虫，就写土虫、土鳖虫。虻虫、水蛭，学《伤寒论》抵当丸时，是谁和谁配伍啊？水蛭、虻虫，这儿多出来个蛴螬［qicao］，有的念［chicao］。［qicao］、［chicao］，发音不一样，［chicao］也有发第二音的，这也是个虫子，是金龟子的幼虫，这些虫类药，都是以攻为主，破瘀血，所以，植物药物作用不够，加虫类药，共同发挥针对干血瘀的作用，有攻逐瘀血的作用，这个方子里，用量最大的，还是干地黄，10两。所以，连续3张方子，我都提到了地黄的用量问题，它这个也是，特别是和芍药、甘草这样的配伍，有滋阴、养血、扶正，这样的一个道理，包括做成蜜丸，有白蜜。
　　“炼蜜和丸小豆大，酒饮服”，这个“酒”，也是为了考虑干地黄必须加酒，才能更好地发挥治疗作用。杏仁，就是散结气，通血络，“气行则血行”，利气散结，促进瘀血的祛除。整个方子，我已经讲了，它有缓中补虚之意，是为了祛除干血，祛瘀而生新，所以，“缓中补虚”，不是去考虑“补虚”的问题，而是考虑作为一种，“虚极羸瘦，腹满不能食”，又“干血内停”，“肌肤甲错，两目黯黑”，这样的一个情况，应以攻瘀为主，又不要伤正，为了使瘀血能去，植物类的活血化瘀药物，和虫类活血化瘀药物同用，也要考虑扶正，养血滋阴这个方面，还有，为了保证瘀血去，还有杏仁行气，散结气，通血络的作用，故大黄?虫丸，是“祛瘀生新”法的代表方剂，瘀血去，新血才能得生，所以，这个祛瘀生新法，还是针对干血，虚劳干血，或者虚劳兼有瘀血这种情况，拟定的治方。
　　我要说［按语］，第一，《医宗金鉴》提出“缓中补虚”，应该放在“腹满不能食”之后，“缓中补虚”，而兼有干血、内有干血的话，大黄?虫丸，应该紧跟着，“肌肤甲错，两目黯黑”，大黄?虫丸发挥祛瘀生新的作用，这是《医宗金鉴》的一种认识，还有，就是程门雪的《金匮篇解》，他理解“缓中补虚”，为什么呢？他说，因为，“虚极赢瘦，腹满不能饮食”，证明脾气虚弱到衰败的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主，怎么办呢？就是先用大黄?虫丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得尽去，他只要能饮食，“腹满不能饮食”能得到改善，然后，再攻补兼施，这就是在“攻中寓补”，或者“先攻后补”，这也是强调了大黄?虫丸是一个，攻逐瘀血、消?的方子，是消坚、消滞化积的方子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。所以，对于久病血瘀，作为丸剂，是一个缓方，是“缓缓图之”之意，他也觉得药力还偏于峻猛，不可伤正，因为正虚而夹瘀了，祛瘀又不要伤正，是这么来理解这个条文的意思，“缓中补虚”也是用润药来祛除干血，是化瘀的意思，这是我［按语］说的第二个问题，第三，我想说的，在这个方子中，特别虫类药物里面，有抵当丸的成分，有大黄?虫丸的意思，还有一个就是水蛭的应用，目前在美国那样的发达国家里，已经发现水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说，对它的活血化瘀力，已经被承认，而且他自己搜集血来人工饲养水蛭，使它的药源丰富，而我们国家自己，就是张仲景的书里，几处谈到水蛭的问题。现在我认为，对血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，随着汤剂服，这样比较经济，如果就是水蛭整个儿的水煎服，水煎完了，就扔掉，那个作用发挥的就很轻微了。当然，在美国水蛭饲养完了以后，他怎么变成药用？或者是保健用品？剂型上，没有表露，但是，我从录像上看到的，就是搜集血，用血来饲养水蛭，因为咱们知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血，他们美国人现在就按照它水蛭的习性，用血来饲养、繁殖水蛭，然后取它的药用，所以我说，咱们经方大有研究的潜力，还有，就是近年来，在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，你除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄?虫丸有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄?虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎丸，大黄?虫丸消坚、化积，消?的作用是非常显著的，象我的研究生，他在一个门诊里，就治了好几个肝癌病人。西医说，“你是肝癌，你不能手术”，结果就用这样的一些法则和方药，再去做B超，癌肿没有了，回过头，那西医同志说，“诊断不一定是肝癌”，你看当时手术都不能做了，你都肯定是肝癌了，咱们用中药消除了，他又说还不一定是肝癌了，所以，现在就得咱们自己建立信心，在实践中勇于摸索，另外，也应该经过科学实验，把这个方、药作用机理说清楚。还有，比方说我刚才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方说市场上，脑脉通胶囊等药，对心、脑血管阻塞带来的，一些临床症状有改善作用，他们的处方里，我看了，大体上植物类的活血化瘀药，有大黄、桃仁，包括当归、川芎，赤药等，植物类的活血化瘀药。虫类活血化瘀药，有?虫、水蛭。扶正的药，有黄芪、生地、党参等，可见组方原则，或者是治法，都是从这儿化裁而来。
　　时间关系，《虚劳》篇整个儿辨证施治，讲完了。刚才我讲炙甘草汤功效，《讲义》上没有说，我现在给大家归纳就是，第一，滋阴养血，一派地重用滋阴的药，是滋阴养血的作用，就是我说的，生地一斤，配麦冬、阿胶、胡麻仁滋阴养血，那些药物，炙甘草配30枚大枣，是益气复脉，也就是说通心气，振奋心阳的作用。

小结

　　血痹虚劳病脉证并治第六
　　┌概　　念：以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有
　　│　　　　　轻微疼痛为主症的一类疾病。
　　血│病因病机┬内因──营卫气血不足│血脉痹阻　　（01）
　　痹│　　　　└外因──感受风邪　　│血分滞而不通
　　病│病　　位：肌肤、血分
　　│辨证施治┬轻证──针引阳气　　　　　（01）
　　└　　　　└重证──黄芪桂枝五物汤　　（02）
　　┌概　　念：为“虚损劳伤”的简称，泛指一切慢性、
　　│　　　　　虚损性、衰弱性的疾病
　　│病因病机┬先天禀赋不足　　　　　　　　　　　　　　　│五脏气血、阴阳
　　│　　　　└后天失养，包括饮食、起居、情志、劳倦、房室│虚损，久虚不复
　　│主　　脉：大脉、极虚脉（03）
　　│辨　　证┬精血亏虚　　（04）
　　│　　　　│气血亏虚　　（05）
　　│　　　　│阴虚虚劳　　（06）
　　│　　　　│肾虚无子　　（07）
　　│　　　　│虚劳盗汗　　（09）
　　│　　　　│脾肾阳虚　　（11）
　　│　　　　│大脉主病举例（10）
　　│　　　　└革脉主病举例（12）
　　│证　　治┌肾阴阳两虚证──桂枝加龙骨牡蛎汤──调和阴阳，潜镇摄纳（08）
　　│　　　　│　　　　　　　　　天　　雄　　散──温阳
　　│　　　　│脾阴阳两虚证┬脾阳虚证──小建中汤──建中（13）
　　│　　　　│　　　　　　└脾气虚证──黄芪建中汤──温中（14）
　　│　　　　│肾阳虚证──八味肾气丸──温肾助阳（15）
　　│　　　　│肝阴虚证──酸枣仁汤──养阴清热，安神（17）
　　│　　　　│虚劳诸不足──薯蓣丸──扶正祛邪（16）
　　│　　　　│干血劳──大黄?虫丸──温中补虚（18）
　　└　　　　└脉结悸《千金翼》炙甘草汤──滋阴养血，益气复脉（附方）
　　做小结的同时，也请大家思考，《血痹虚劳》篇，和《中医内科学》里面的虚劳，有什么相同，有什么不同？在特点上有几个，我先做一下全面归类，血痹病只有两条原文，概念：以肢体局部，特别是肌肤，麻木不仁，或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病，叫做血痹。血痹的命名，是病位与病机的结合。
　　病因、病机：内因就是营卫气血的不足，外因，感受风邪，特别是轻浅的微风，第2条强调的邪气比较深，“关上紧”的问题，是风寒之邪，因此，我们统称为感受外邪。病机，就是血脉痹阻，血分的滞而不通。病位，在肌肤、血分。
　　辨证施治，轻证，“针引阳气，令脉和紧去则愈”，重证，黄芪桂枝五物汤主之，怎么化裁来的？倍用生姜了，加用黄芪，也可以加用人参，使这个方子更好地体现，“温阳行痹”，的作用。
　　《虚劳病》篇是我们重点讲的，而且占的学时比较多，概念：虚劳为“虚损劳伤”的简称，泛指一切慢性、虚损性、衰弱性的疾病。
　　病因、病机：先天禀赋不足，后天失养，或者说后天失调，包括饮食、起居、情志、劳倦、房室，特别刚刚讲过的大黄?虫丸条文里，张仲景自己讲，“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”，最后造成干血内停，这样的病机，使五脏气血、阴阳虚损，久虚不复。关于“久虚不复”的问题，我给大家讲了恶性循环的问题。
　　主脉，第3条，一类条文，“夫男子平人，大脉为劳，极虚亦为劳”，这样的经典句，大家要张口就来才行，朗朗上口。
　　辨证的部分，都是举例，有的是二类条文，有的就是三类条文作为了解，我给大家归纳了，第4条说的是精血亏虚。第5条是气血亏虚。第6条，阴虚虚劳，这个很有特点，有些阴虚虚劳，“春夏剧，秋冬瘥”。第7条，关于男子不育，肾虚无子，归结为“精气清冷”，包括物质和功能都有问题，他才出现不育症，怎么办？我觉得天雄散，加味天雄散，实际上是赵锡武老先生的方子，黑龙江的名老中医张琪教授，他是在《金匮》肾气丸的基础上，加上鹿鞭、狗鞭（即狗肾），还有巴戟、阳起石这样的药，来治疗男子不育。第9条虚劳盗汗，特别强调了阴阳气血不足的盗汗，不单纯指阴虚盗汗，《讲义》也建议了，一个是用桂枝加龙骨特蛎汤，还可以在当归六黄汤的基础上，加上煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等等，阴虚虚劳嘛，所以，也可以当归六黄汤，加一些滋阴降火的药，我在课堂上已经介绍了。脾肾阳虚证、大脉的主病举例，革脉的主病举例，都作为一般了解，但是，革脉的主病举例，在女子半产漏下，在男子亡血失精，都说得很有意思。
　　重点放在一类条文里，证治里，比方说桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散，作为二类熟悉。脾的阴阳两虚证，小建中汤、黄芪建中汤，一类条文，必须掌握，因为对后世影响很大，也是作为虚劳病，注重脾、肾治疗的典型方剂。肾阳虚证，八味肾气丸，一类条文。肝阴虚不寐，配枣仁汤，二类，这是肝阴虚证的见有，“母病及子”，心血不足，应该是肝阴虚，心血不足的一种虚劳不寐。虚劳诸不足，薯蓣丸，扶正祛邪法的代表方剂。大黄?虫丸主治的干血劳，是祛瘀生新法的代表方剂。另外，我们把［附方］里的，炙甘草汤主治“脉结悸”，原书写的是《千金翼》炙甘草汤，《伤寒论》有炙甘草汤，所以肯定是张仲景的方，具有滋阴养血，益气复脉的作用。
　　下面的时间，咱们一起来总结一下，本篇与《中医内科学》里面，相同的是什么？不同的是什么？我觉得相同点就是一个，都是以五脏阴阳气血虚损为发病机理，作为立论依据，这是相同点，也是它本身的一个特点。作为《虚劳》篇自己的特点，第二，在五脏虚损上，重视脾肾，有的书上说重视脾胃，不全面，应为重视脾肾。
　　第三，在病情上重视什么呀？当然，辨证上，已经看见了阴虚、阳虚、血虚，它不是单一的虚证，他特别重视阴阳两虚，比方我们刚才讲炙甘草汤的时候，说各种原因引起的心律不齐，都可以用它，但是，你一定要辨清，是气阴两虚证才可以用，因为比方心衰的话，就有心阳虚的、有心气虚的，有气阴两虚的、还有阴阳两虚的，不一样的病情。但是，作为《伤寒杂病论》里面，他不厌其烦的来解释阴阳两虚怎么辨，这就是因为，病情错综复杂，所以，这儿一定要搞清，就是说，在病情上，他重视阴阳两虚，所以，炙甘草汤也算是范例之一，但是，在心衰的问题上，是分门别类的，不要统一都用炙甘草汤，一定得属于心的气阴两虚型，这是一个辨证上，重视阴阳两虚，还重视什么呢？因虚而挟实，因虚挟实，举了两种情况，一种是因虚、极虚招邪，就是薯蓣丸证“风气百疾”，因为虚而招外邪了，这是一类，因虚而致瘀，虚中挟实了，大虚有羸状。所以，你若只说他在辨证分型上，或者病情上重视阴阳两虚，那薯蓣丸和大黄?虫丸怎么说呢？因虚而招邪，风气百疾，因虚而致瘀，干血内停，这都是，他把特殊的给你摆出来，“略于一般，而详于特殊”，让你看到虚劳病的复杂性，治疗上的棘手，你要重视它，这是第三，病情上的问题。
　　第四，在辨证上，我昨天说了，为什么先说它脉象总纲啊？就是要体现，在辨证上，“以脉为纲，脉证合参”，特别是他讲到，初病的时候“一如平人”，刚才又强调，炙甘草汤主治的“脉结悸”，也是一如常人，但是若突然死亡，措手不及，你看写的多少天，“百日”或者是“十一日”就死，这都强调了它的严重性，要引起重视的问题，就是“脉病形不病”，你得早期诊断、早期治疗，这是脉证，以脉参证，详析病机，有它特殊性，这是炙甘草汤证和脉象总纲，强调了严重的后果，要早期诊断、早期治疗，这是在辨证上的第四个特点。
　　第五，治法上，重视甘温扶阳，你看小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸，全是甘温扶阳法，这个“甘温扶阳法”，今天已经提到了，就是体现《内经》的，“阴阳之要，阳秘乃固”，第一篇拿病机体现，说是“厥阳独行”，阴阳失去平衡，现在交给你了，阴阳之间怎么从方法上、治法上，用药上来保证它，“阴平阳秘，精神乃治”，或者说调和阴阳，以平为期，这都是《内经》讲的原则，落实到《金匮》之后就这样，象大黄?虫丸也是，依据《难经》的说法，“损其肝者，缓其中”，所以，他用生地，不是完全补益，是“损其肝者，缓其中”之意，包括“肝苦急，急食甘以缓之”，这在我们第一篇里都提过，现在，在《虚劳》篇方药的选择上，体现了这样一些《内经》，《难经》的指导思想，或者原则，这就变成了仲景的学术思想了。我觉得，在治法上，还应该体现“甘温扶阳”，我现在讲了9个方，看，桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜镇摄纳。天雄散方几味药，天雄，现在可能药局不能提供，一般就用炮附子或者肉桂来代，因为它是同类，炮附子、肉桂，它入肾经，白术再配谁啊？那是去治脾了，为臣药，它用龙骨的道理，就是帮助天雄来摄精，他这个考虑非常全面，尽管全药味用得少，还是针对那个病机和证候而言的。阴阳两虚，你看看小建中汤，补脾不用说了，黄芪建中汤更不用说了，补脾气，振奋阳气，振奋脾阳，这肾气丸是针对肾阳，现在我要说的，9方里补脾阳的，你看占几个方，桂枝加龙骨牡蛎汤，天雄散肯定是治肾的，八味肾气丸治肾的，再一个就是配枣仁汤是补肝阴的，剩下的那6个方，都有补脾、益脾的作用。所以，在重视脾、肾当中，尤其重视补脾，肾虚也得靠后天脾胃来滋养，得把这化源充实起来，使它源源不绝，这是治法上，重用“甘温扶阳”。9方中6个方甘温扶脾阳。
　　第六，擅用调补，绝对不是一味地添补，一味地去呆补，这就是让它达到，既能够充实元真之气，又能够使五脏元真通畅，即要它五脏之气充实，还要保证五脏元真之气通畅，才能不病，这就是擅用调补，我刚才已经讲了，怎么调的？怎么补的？特别是薯蓣丸里加了三阳的风药，对李东垣都有重大影响，象炙甘草汤里，以滋阴药为主，但是补气药里，他再加上一点行气的药，以上说了六个特点，大家再去回忆、回忆。甘温调补脾气，在9方中的6方中怎么调补的，时间关系，讲到这。

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

　　一、概述

　　1.合篇意义　　（1）病位：肺系疾病
　　（2）症状：咳、痰、喘、胀
　　（3）病因┬内伤自病
　　│兼感外邪（诱发因素）
　　└失治转归
　　（4）病机：相互转化
　　2.概念
　　肺痿：指肺气痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脉数虚
　　为主症的一类疾病
　　分类┬虚寒
　　└虚热
　　肺痈：指肺气壅塞不通，热聚肺溃，以振寒脉数（数实、滑数）、
　　咳嗽胸痛、咳吐脓血，其味腥臭，
　　状如米粥为特征的一类疾病。
　　肺胀：指肺气胀满，
　　以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病。

　　二、原文分析

　　第1条　　论成因、脉证与鉴别　　“重亡伤液”
　　┌或从汗出　　　　　　　┐耗伤津液→阴虚内热┐
　　│或从呕吐　　　　　　　│┌────────┘
　　│或从消渴，小便利数　　│└→“热在上焦”→肺失清肃→肺气痿弱
　　└或从便难，又被快药下利┘　“因咳为肺痿”
　　现在，我们开始讲第七篇，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，这里面讲了肺痿、肺痈、咳嗽上气，三种疾病。合篇意义，大家一看这个病名就知道了，首先来说，都属于肺系疾病，本科教学，我现在说点什么话呢，就是“肺”字，可不是我习惯写法啊，如果是写成“月”，右边加个城市的“市”字，这绝对不念［fei］，“肺”字，一定是一毛下来，才是“肺”字，这样的写法（月+市）是错别字。咳嗽的“嗽”，这儿一定是“欠”字旁，而不是反文，在判卷的时候，我经常发现这样的错误，作为医学大学生、研究生，经常写“肺”、“咳嗽”，不能写错字。请大家看，张仲景那时候就没写错。
　　第一，合篇意义，我说它在病位上，同属于肺系，第二，在临床症状上，用现在中、西医学，统一认识来说，就是具备咳、痰、喘症，不是咳嗽，就是吐痰，再不就喘了。实际上我认为，张仲景在本篇里面，特意还体现了肺气胀满，胸闷的问题，所以，除了咳、痰、喘症以外，就是张仲景提出来的“胀”，胸部的胀满感、胸闷感。第三，我认为在发病的时候，病因上有这么几种情况，内伤自病：兼感外邪，这个外邪，有的常常是诱发因素，所以，比方说咳嗽上气，它属于内、外合邪的情况比较多，失治转归，肺痿如果失治，可以变成肺痈，肺痈也可以是外感风热病毒所致，急性、慢性都有，所以，这个情况错综复杂，这都是本篇三病合篇，在一起讨论的原因，我们《讲义》上，它说的是病理变化，存在着相互联系和相互转化的关系，实际就是和病因的复杂有关系，愿意加一条也可以，实际上是病机的问题，他说是病理转化，这个相互转化的原因，就是肺痈急证如果失治的话，可以变成肺痿，是虚热证，还是虚寒证，取决于素质、体质的问题，也有的肺痿，长期咳嗽不已，也有寒、热、虚、实，上、下的区别，在咳嗽上气范围里面，病情就比较复杂了，所以，肺痈是实证，肺痿有虚热、虚寒之别，咳嗽上气就是上、下、表、里、寒、热、虚、实皆有之，因此，最后要强调的，就是在病机、病情上相互转化的问题，实际上是虚实的转化，好了，合篇意义就说到这里。
　　下面，来说一下概念，首先解释肺痿的概念，顾名思义，也是病位与病机的结合，病位在肺，病机是肺气的痿弱不振，这个“肺痿”说肺气痿弱不振也行，说肺气痿弱也是这个意思，指肺气痿弱，以什么为主症呢？咳嗽不已，“多唾涎沫，脉数虚”，这是按照张仲景原文所提出的，我们就这样来给它命名，说“因咳为肺痿”，那就不是一声、半声的咳嗽，是长时期的咳嗽不已、不好，“脉数虚”，也是细数的脉，作为虚热肺痿，你可以按“细数”来解释，虚寒肺痿，“数”就是指虚脉了，无力的脉，这是关于概念问题，涵盖虚热型、虚寒型肺痿，都在其内，它就应该有这样的一个基本特征，主症是咳嗽不已，多唾涎沫，脉数虚，叫做肺痿，在分类上，有虚寒、虚热之分，即虚寒肺痿、虚热肺痿两种，因此，在治法、方药上就有别了，我们将结合原文，一起来讲，关于病因、病机，也是结合条文我再分析。
　　现在，我来讲肺痈的概念，为什么叫“肺痈”，肺脏生有痈脓，老百姓都明白，什么叫肺痈？肺脏生有痈脓，西医就是指的肺化脓症，肺脓疡这样一类的疾病。如果按照病名的含义，为肺气壅塞不通，热聚肺溃，在症证的特点上，也是用张仲景的话来解释它，就是“振寒脉数”。 “振寒脉数”这个症，贯彻在疾病的整个过程，是一个重要标志，振寒脉数、咳嗽、胸痛、咳吐脓血，这可不是“多唾涎沫”了，是咳吐脓血，其味腥臭，状如米粥，脉滑数或数实为特征的一类疾病。这个“脉数”，就是我刚才提到的，应该是数实，或者是滑数，“振寒”证明了，“有一分振寒，就有一分高热”，所以，这个“振寒脉数”，意味着有高热的问题。肺痈的概念，是指肺气壅塞不通，热聚肺溃，以振寒脉数（包括数实和滑数的脉），咳嗽、胸痛，咳吐脓血，其味腥臭，状如米粥为特征的一类疾病。这些话都是张仲景，在原文里面写下来的，我们把它归纳到概念里，作为特征。
　　下面，再说“咳嗽上气”，咳嗽上气里面，实际上要分别来解释，特别是“上气”，有的老先生就念成上（第三声）气，咳嗽上（第三声）气。为什么要这么讲呢？就是说，它既是一种症状，“上喘”的意思，还有一个，就是指病机而言，提示肺气上逆，所以，它叫做“咳嗽上气”，就是指症状而言，是咳嗽、喘，气喘，还有一个，就是肺气上逆这个病机，我刚才说了，咳嗽上气这一部分，它还有上、下、表、里、寒、热、虚、实之别，情况比较复杂。但是，这里值得提出的，就是肺胀的问题，何为“肺胀”？这个病名是在“咳嗽上气”里面，特别是在辨证施治当中，他仲景自己有个自注，叫做“肺胀，咳而上气”，“咳而上气，肺胀”，都是这样的，就是张仲景自己认为，咳嗽上气，就是咳嗽、气喘，再伴有什么其它症状，来分析它是个怎么样的病情，用不同的方子来治疗。肺胀，就是指的肺气胀满，所以，肺气上逆，还是咳嗽、喘得重，是肺气胀满造成的。那么，肺气胀满有什么样的特征？按照我们《讲义》，所列举的一些基本症状，肺胀指肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病。躺不下，喘得很厉害，只能半卧位，或者坐位，甚至有的干脆“端坐呼吸”，那是西医讲的“端坐呼吸”，喘憋，这就属于“咳嗽上气”，的其中一种类型，肺胀。
　　我把什么叫肺痿？什么叫肺痈？什么叫咳嗽上气？什么叫做肺胀？把这些概念首先给大家做以交待。
　　下面，我们来看一下第1条，就是来讲肺痿，包括肺痈的成因、脉证与鉴别。第1条，张仲景也叫开章明义，讲肺系疾病，咱打开门就说亮话，开门见山，肺痿怎么样？肺痈怎么样？症状表现是什么？怎么得的？两者有什么区别？请大家看原文。
　　“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”（二类）
　　我首先来讲，“热在上焦，因咳为肺痿，肺痿之闰，从何得之”，我现在来说成因，他说是四种，第一是“或从汗出”，伤什么呀？刚才也说过，汗出过多，伤及心阴，“或从呕吐”，这个伤什么呀？从脾胃呕吐的，这当然也是伤及阴津了，对肺、对脾胃都有影响，“消渴，小便利数”，这个“消渴”，不是热病过程中的口渴症状，而是讲的“三多一少”的消渴病，就是当今世界范围里面的宝贵病，糖尿病，消渴病的“三多一少”症里，它特别强调了小便利数，刚才说了，肾阴虚肯定的，肾阴虚，阴损及阳呢，小便反多，多得更厉害，所以，“消渴、小便利数”，它强调了更加伤阴，阴虚，甚至于阴损及阳。又出现什么情况？“便难，又被快药下利”，这里有个［词解］，什么叫“快药”？是指的象大黄、芒硝那些峻下药物，这种便难，显然不是热邪与宿食，燥屎互结的那种，应当属寒下的范围，比方说，老年人、或者病后虚人，他应该是用润下药以通便，现在搞得急于求成，用苦寒泻下药，去治那种肠燥便秘，或者是因为传化失职，推动无力的便秘，那种便秘应该采取润下，或者补益之中再润下，现在被苦寒泻下，是错误的。总起来说，这些因素导致的是耗伤津液，耗伤津液本身，导致阴虚内热，所以原文说“热在上焦”，然后下句话叫做“因咳为肺痿”。“热在上焦”怎么形成的呢？这四种原因耗伤津液的结果，阴虚内热，阴虚内热在哪呢？必须在肺，病位我已经强调了，一定是肺系的疾病，病位在肺，所以“热在上焦”，上焦为心、肺所居之处，病位不是在心，而是在肺，所以，肺痿，仅是病因、病机在上焦，不行，“因咳为肺痿”，这个“咳”就是刚才，在概念里面所强调的，是长期的、慢性的咳嗽不愈，所以为长期咳嗽不已，“因咳为肺痿”，造成的病机应该是肺气的痿弱不振，这是有关虚热肺痿，实际上，回答的是虚热肺痿的病因病机。
　　“又被快药下利，重亡津液，故得之”，这原话叫做“重［zhong］亡津液”，有的院校讲“重［chong］亡津液”，意思都没有问题，但就是程度上有点变化，比方说，消渴病本身，它是不是一定阴虚，阴虚以后，小便利数，也是疾病发展过程中的必然结果，并没有被误治，所以，你不能说是重［chong］亡津液，但是，如果你说，“便难，又被快药下利”，这里有误治的问题，比方说，因为津燥，肠道传化无力，本身就有津液不足的问题，又被快药下利，这是重［chong］亡津液，我们不管是由于，“便难，又被快药下利”，误汉的结果，叫“重［chong］亡津液”，还是象消渴病本身，“重［zhong］亡津液”，都应该说是津液被严重耗伤，它程度上是有不一样的地方，有因果的关系，但最终结果，还是重［zhong］亡津液是根本，就是耗伤阴液过度。为什么叫“过度”？它不是一次、两次，也不是一天、两天，是一个慢性过程，因此，应当念重［zhong］亡津液，那么导致阴虚内热，热在上焦，再加上咳嗽不已等，有那些情况，所以，为什么阴虚内热，热在上焦，就会出现肺痿呢？为什么“咳嗽不已”啊？一定是影响到肺的清肃，所以，肺气痿弱不振，它就要肺失清肃，“热在上焦”，这在病机上，结合原文，我解释了，特别是虚热肺痿的病因、病机，就是“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，结果“重亡津液，故得之”，具体解释这样的病机。各种病因所致过度耗伤津液，阴虚内热，热在上焦，肺失清肃，肺气痿弱，为虚热肺痿的病因、病机。
　　虚寒肺痿的病因、病机，下次再讲，下课。