第54讲

第54讲 第十二篇：支饮病案分析

　　同学们，我们上课。有关支饮的方子，我刚才讲了，主方是小青龙汤，当表证已解的时候，“咳逆倚息不得卧”，这样的情况为主。肺气壅塞，特别是由于饮邪所致，用葶苈大枣泻肺汤，之后，我又讲了支饮的重证，有虚、实之别，“虚者”，木防己汤主之，“实者”用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。关于我刚才讲的《外台》茯苓饮，实际上，是给狭义痰饮作一个补充说明，这个方子临床有意义，因为它比较平和，而且更加体现了补虚之义，针对本虚标实的病情，特别又从调理气机上，对于狭义痰饮，饮停在胃、肠，是很有治疗作用的。我觉得，比方刚才讲的，痰饮造成的眩晕和呕吐，实际上，除了苓桂术甘汤为主方以外，小半夏汤，特别是小半夏加茯苓汤、泽泻汤，再就是《外台》茯苓饮，值得借鉴。由痰饮造成的眩晕、呕吐，《外台》茯苓饮，也是不可或缺的一个经方，关于重证、实证，用十枣汤，那是“急则治标”，只能是应急，而不可常用，特别是应“中病即止”。
　　下面，从35条以下，是张仲景治疗支饮的病案实录，是一个举例，因为这部分是属于一般了解，如果不讲的话也有遗憾，它是由苓桂甘味汤，化裁而来的几张方子，很值得学习，它这是小青龙汤用完之后，一系列的变化情况，等于张仲景的一个病案实录，首先看36条，苓桂甘味汤证，36条是二类条文，大家熟悉。
　　“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”（二类）
　　版本上，有的按照冲气上逆写的“气从小腹上冲胸咽”，咱们这是赵开美本，写的是“气从小腹上冲胸咽”，可见这出现了，似奔豚气病的症状。
　　这么多的兼症，他要一个一个的处理，一个一个的解决，首先我们来看，茯苓桂枝五味甘草汤，和在奔豚气病里面，治疗下焦水逆的肾气奔豚方，就差哪一味药呢？那是用苓桂甘枣汤，现在就等于拿五味子替代了大枣，仍然是因为支饮，出现了“下虚上实”的情况，换这味药，他也讲了，这个方子就是治其气冲，气冲的标志在哪里？就是说“气从少腹，上冲胸咽”，奔豚气的表现，这是一个。那么五味子和大枣之间的变化，说明了什么？取五味子的酸敛，收敛耗散之气，使它虚阳不至于上浮，因为它已经出现了，“其面翕热如醉状”，那是一个方面，就是关于它“下虚上实”的情况，上盛，但是，他有四肢厥逆，尺脉微弱，“寸脉见沉”，是证明有支饮的问题，胸肺有饮，由于饮邪而上实，下虚的表现，尺脉微弱，而四肢厥逆，所以，这种情况，上、下一种寒、热，或者说虚、实相兼的矛盾，这虽然是寒饮在于上焦，但是，不能仅用温散之剂，因为温散容易发越阳气，影响冲脉，所以，一定得先治冲气，特别是改成五味子的道理，敛气平冲。关于“小便难”，和也有“冒眩”的问题，他说的是昏冒，这也是来说明，冲逆的一身之气造成的，冲气，有时候不能及时的还于下焦，咱们不是说，那“还”字，不念成［huan］，念成“［xuan］于下”，就是它冲于上，是发作性的，应该马上的，或者是在很短的时间内，还于下焦，应该回去，它不能回，现在就靠五味子收敛，让它降下来，这是苓桂甘味汤，对于支饮的“下虚上实”，上实在于饮邪停留于胸肺，和苓桂甘枣汤，大家再下去自己看一看，到底是差在哪？下面，再看37条，37条说：
　　“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”（二类）
　　这个方，就象它方名提的，叫做苓甘五味姜辛汤，是把上方里面桂枝去掉了，加了干姜、细辛，就变成了苓甘五味姜辛汤，苓甘五味姜辛汤这个方子，好用在哪呢？就是小青龙汤的表证已解，咱们不用葶苈大枣泻肺汤，泻肺、降逆、逐饮，力量那么大的方，这就适合平常的支饮。咱们看，表证已解，它有喘、咳，正气又不很虚，咳、痰、喘的症仍然存在的时候，这是一个很好的化饮方，对于东、南、西、北方的，“咳家”、“喘家”，都是很适宜的，我觉得，要讲这个方，就等于学了张仲景小青龙汤，表里双解，当表寒已解，针对寒饮，没有达到，象葶苈大枣泻肺汤证的，严重程度，又不象小青龙汤证，大青龙汤证寒饮那么重，又不挟热，这个时候，就是用苓甘五味姜辛汤，为其主方最合理。因为它保留了小青龙汤里，四味核心药，两个药对，它保留了干姜、细辛、五味子，没有半夏的温燥之性，但是，有茯苓、甘草，甘、温之中酌加了行消开导之品，开，指发越之性，不那么温燥的药，就是细辛，所以，这个时候，对于慢性支气管炎的一些病人，特别是老慢支，或者是向肺气肿发展的，这样一些病人，体质比较弱，这是个基本方子，你再根据寒、热、虚、实进行加减，我觉得比小青龙汤更实用，因为，小青龙汤，你一提笔写麻、桂，你自己都觉得能不能行，麻、桂，它辛散，他不是用炙麻黄定喘，直接是麻黄、桂枝，当然，用好了，我的老师就是，曾经在夏天直接用，小青龙汤原方治疗咳喘，用的生姜，而不是干姜，真是，当天晚上，就叫他病人咳、痰、喘，轻下来，这就是用得妙，用得巧，这一定得方证相对，现在我说，这加减法里，苓甘五味姜辛汤，是非常好的治咳、痰、喘方，而且是治疗寒饮，停于胸肺的一个方，以上证明了，小青龙汤将其表证解了，苓桂甘味汤把冲气也解了，现在怎么的了？咳、痰、喘的本证复发，明显了，怎么办？苓甘五味姜辛汤主之，用苓甘五味姜辛汤的作用是什么？以治其“咳满”，所以，这就是常见病的，觉临床症状，用什么方？小青龙汤化裁之后的，苓甘五味姜辛汤，不用半夏的辛燥，用了细辛和五味子，迎合肺的宣发和肃降功能，因此，是个好方。
　　我治小孩咳嗽时，开始特别愿意用“咳必清”等镇咳药，后来我发现，只要有痰，你一定照着用咱们这个，“化饮第一方”，苓桂术甘汤辨证化裁，不要着急去止咳，实际上，他咳嗽的本身，要使饮邪排出，你结果硬去镇咳，饮邪在里，病情就迁延，治的时候就麻烦了，一定要学会化饮，以后，你再适当的用点，止咳、止嗽的药，如紫菀、冬花，象射干麻黄汤证，它那里就是，“喉中痰鸣”，有小青龙汤里的核心药物，表证轻了，或解了，它就把桂枝去掉了，留了个麻黄，不用甘草，用大枣，这里化裁就有它的灵活性，学这个，我就选一个射干，专门去解痰结，此外有小青龙汤的，核心药物在里，再加点紫菀、冬花，配合射干，有止嗽作用，就是化饮的力量大，稍加止嗽、镇咳的药，一定要让饮邪化除，因为射干麻黄汤，也是治疗寒饮射肺，是外寒里饮，只不过外寒轻，所以，它加射干，加紫菀、冬花了，这也等于教给咱们，小青龙汤到底怎么用，如果和第七篇合起来，你看学了几个，小青龙汤的化裁方子，小青龙汤，化裁成射干麻黄汤，小青龙加石膏汤，现在又讲的是，苓甘五味姜辛汤治其喘咳。
　　“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”（三类）
　　下面，再看38条，“咳满即止”，等于告诉你了，苓甘五味姜辛汤治疗咳满有效，一定是寒饮在肺的支饮这种情况，没有表证，也没有冲气上逆了，服苓甘五味姜辛汤好了。但是，“而更复汤，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也”，就是说，那个方里细辛、干姜，属于温热药，“服之当遂渴”，这口渴是因为你药用得太温热了，“而渴反止者，为支饮也”，如果说不渴，因为有寒饮在里，“支饮者法当冒，冒者必呕”，他说应该把它划在支饮范围内，也有道理，就是说“支饮者法当冒”，有眩冒，“冒者必呕”，也可以引起痰饮呕吐，他又说，“呕者复内半夏以去其水”，因此我说，将其放在狭义痰饮里，更合理的原因，就是因为方药的组成，符合狭义痰饮，饮留在胃肠。而在原方基础上加半夏，还是考虑恢复到，小青龙汤解决寒饮的问题，这就叫做，桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤，就是在，苓甘五味姜辛汤的基础上，加上半夏，加强祛除寒饮的道理，它这是多一个症，在原方总的病机，不改变的情况下，再加一味药，现在，加半夏的道理是什么呢？他也分析了，这“咳”，不能咳得程度太重，说不渴，是因为它还仍然有寒饮为重，所以，不要去动姜和辛，热劲，温化、温运的力量还不够，再加上半夏，又回到小青龙汤的作用上，这就是38条。
　　39条，再加杏仁，又是一个方，为什么加杏仁：
　　“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”（三类）
　　本来支饮就有“其形如肿”，他说由于支饮有眩冒、呕吐，你加上半夏，现在呕止了，但是“其人形肿者，加杏仁”，为什么呀？形肿的问题，“其形如肿”，是气逆水亦逆，证明饮邪偏盛，有点上犯，所以，加杏仁的道理，正好辛、散，能够宣肺，也是给饮邪利于化除的道理。
　　“其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。”“遂痹”是什么意思？形肿，加杏仁是有道理的，为了宣利肺气，使它气化则饮消，形就不肿了，这是一个理论。它说手足痹，尺脉微，这是一个虚证，所以，不能用麻黄，他是这么讲的，这是因为小青龙汤里，原来有麻黄、桂枝，这个方里，你再变化，只能加杏仁，不能用麻、桂，不能辛散太过，所以他说，“若逆而内之者，必厥。”如果真是再加上麻黄的话，就出现麻烦了，出现厥了。
　　“所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”所以，你不能因为，小青龙汤里有麻、桂，你就照着原方用死了，一定得是表里皆寒，才能用麻、桂，小青龙汤一定得是这么用，用到支饮上，也是得考虑加减的问题，现在等于张仲景，通过这个实际病证的出入，告诉你临床，怎么加减用小青龙汤，一个小青龙汤，体现其原则性，灵活性，在这个病案里，可以说淋漓尽致，所以，加杏仁也等于教给你了，麻黄、桂枝、杏仁，是麻黄汤的组成成分，你只能选杏仁，不能用麻、桂，为什么？这已经讲了，若“内［la］”就会造成厥证，血虚不能发散太过。这个方名，再简单说，苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，他怕你记不住加的什么药，干脆全名说上去，苓甘五味姜辛汤原方，第一个先加了半夏，现在又加杏仁了。
　　下一个，40条，又加大黄，为什么？“若面热如醉”，因为开始的时候，那就是什么症状都有，但他没着急加大黄，先解决冲气上逆，所以是用苓桂甘味汤，现在：
　　“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”（三类）
　　所以，我们学大黄的时候，为什么讲“直折上行之热势”，“直折里热”，让它里热下降，甚至说酒大黄，才能具备直折里热，使之从上而下，从这里也能得出，仲景用大黄的道理。这种胃热上熏的结果，面赤象醉酒一样，就在，苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，之基础上，再加一个大黄，直折里热，也就是说，把胃热直接清除，请大家看，从苓甘五味姜辛汤，加上半夏以后，就开始把小青龙汤，核心的两个药对，四味药全了，从加半夏以后，细辛、干姜、五味子、半夏，下一方，细辛、干姜、半夏、五味子，都是这样的，方方都保证，小青龙汤的核心药物存在，然后，你再根据，“有是证，便用是药”，“随证治之”，所以，它这个辨证施治，有“随证治之”之义，和西医的对症治疗有别，它一定是在总的病机分析上，总的证候不变的情况下，基础方不动，进行加减，是这样的“随证治之”，其41条原文，治疗支饮占了11个方子，《外台》茯苓饮，如果算到狭义痰饮里，就等于治疗狭义痰饮有10个方子，治疗支饮有11个方子，再加上治疗悬饮的十枣汤，治疗溢饮的大、小青龙汤，当然，这里我所说的方子，有十枣汤的两用，小青龙汤的两用，有重复，所以，我按照咱们的小结，先作一个总结，然后我再给大家作一个［按语］，或者［临床应用］的总分析，现在把全篇41条原文，我所讲到的，用一个小结的方式，给大家作一下总结：

小结

　　痰饮咳嗽病脉证并治第十二
　　┌概　　念：广义──泛指饮邪为患的一类疾病，是狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称。
　　│　　　　　狭义──仅指饮邪停聚于心下（胃），和肠的病变
　　│分　　类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮（01）
　　痰│　　　　┌狭义痰饮：饮停于心下（胃）、肠，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”
　　│四饮？？│悬　　饮：饮停于胸胁，咳唾引痛　　　　　　　　　（02）
　　│？　　？│溢　　饮：饮流于四肢、肌表，“身体疼重”（四肢肿），无汗
　　│　　　　└支　　饮：饮停于胸肺，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”
　　饮│留　　饮┌饮留部位较深　　┌指饮邪留而不去┌心下有留饮，其人背寒冷如掌大┐脉沉
　　│　　　　│病程较长　　　　│分属于四饮之中│胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已　　│者，
　　│　　　　│病热较重　　　　│（8、9、10）　│胸中有留饮　　　　　　　　　│有留
　　│　　　　│一般药物难以攻除│　　　　　　　└四肢历节痛　　　　　　　　　┘饮。
　　病│伏　　饮└　　　　　　　　└指饮邪潜伏不去，饮聚变饮的一个类型。（11）
　　│病因病机：食少饮多，脾运失司，阳衰饮聚，本虚邪实。（12）
　　│主　　脉：脉偏弦（12）
　　│治　　则：“当以温药和之”，温补之中酌加行消开导之品──温补助阳，行水蠲饮（15）
　　│证　　治：
　　│　　┌痰饮┌饮停心下──苓桂术甘汤──温脾阳以化饮（16）　　　┐（本虚）
　　│　　│　　│微饮短气┬偏脾阳虚┘　　　　　　　　　　　　　　　│　温化
　　│　　│　　│　　　　└偏肾阳气──肾气丸──温肾阳以化饮（17）┘
　　│　　│　　│（心下）有留饮欲去──甘遂半夏汤──攻破利导（18）　　┐（标实）
　　│　　│　　│肠间有水气──己椒苈黄丸──前后分消（29）──分温利导┘　温下
　　│　　│　　│痰饮冒眩──泽泻汤──利水除饮，补脾制水（25）──上病下取┐温利
　　│　　│　　│饮停脐下──五苓散──化气利水，表里分消（31）　　　　　　┘
　　│　　│　　│痰饮呕吐┬呕家不渴──小半夏汤──和胃止呕，散饮降逆（28）　　　　温降
　　│　　│　　│　　　　│呕吐眩悸──小半夏加茯苓汤──和胃止呕，引水下行（30）┐温利
　　│　　└　　└　　　　└先渴后呕──小半夏加茯苓汤──行水止呕（41）　　　　　┘
　　│悬饮──十枣汤──峻下逐水（21、22）　　　　温运
　　│溢饮┌治法──当发其汗
　　│　　│证治┬饮盛于表，兼郁热──大青龙汤──发汗兼清郁热（23）┐
　　│　　└　　└表寒里饮俱盛──小青龙汤──发汗兼温化里饮　　　　│温？
　　│支饮┌外寒引动内饮──小青龙汤──解外寒而除里饮┘　　　（35）┘（？）
　　│　　│支饮不得息──葶苈大枣泻肺汤──泻肺逐饮（27）　　　　　┐温下
　　│　　│支饮腹满──厚朴大黄汤──疏导肠胃，荡涤实邪（26）　　　┘
　　│　　│支饮重证┬虚者──木防己汤──（24）　　　┐温利
　　│　　│　　　　│实者──木防己去石膏加茯苓芒硝汤│温？
　　│　　│　　　　└　　　　　　　　──行水散结消坚┘
　　│　　│支饮实证──十枣汤──峻下逐水（22、33）
　　│　　│支饮│饮邪暂解，冲气上逆──苓桂甘味汤──敛气平冲，兼以化饮（36）
　　│　　│病变│支饮复出──苓甘五味姜辛汤──温肺蠲饮，泄满止咳（37）
　　│　　│案例│支饮冒呕──桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤──温肺逐饮，降逆止呕（38）
　　│　　│　　│支饮形肿──苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤──蠲饮宣肺（39）
　　└　　└　　└支饮兼胃热──苓甘五味加姜辛半杏大黄汤──直折里热，清其胃热（40）
　　下面，我们来对，第十二篇作一个全篇小结，从篇名上我们看，《痰饮咳嗽病》，好像是将二者相提并论，实际上，它就是专指，饮邪为患的一类疾病，作为咳嗽，仅仅是饮病范围内的一个伴发症状，和第七篇有联系，但是，它是泛指饮邪为患的，一类疾病，伴发的咳嗽症状，大家想，在四饮当中，有的有咳嗽，有的没有，所以，它仅仅是一个症状。
　　首先来说痰饮病的概念，广义说，泛指饮邪为患的一类疾病，是狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮的总称。狭义痰饮，仅指饮邪停聚于心下（胃），和肠的病变。在分类上，第1条提示了，四饮有，狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮，在四饮诊断的依据上，狭义痰饮，一定是饮停于心下（胃）、肠，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，我为了帮助大家记忆，记住一个“瘦”，记住一个“有声”，这是它的主症特点。悬饮是饮停于胸胁，原文说“停于胁下”，咳唾引痛，“引痛”的含义，我已经讲过了，时间关系，不重复了，溢饮，是饮流于四肢、肌表，“满则溢”，“盈则溢”，所以，它（饮）要流行于四肢、肌表，“身体疼重”，我给大家补充了，四肢肿和无汗的问题，当汗出而不汗出。支饮，饮停部位在胸肺，在条文里面涉及到“膈间”说，“膈上”说，“胸膈”三种说法，我认为，饮停胸肺最能说明支饮的饮留部位，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，这都是在第2条里面集中论述的，用饮停部位和临床主症、特征，来作为诊断依据的。
　　作为留饮，进一步补充了四饮临床脉证，我们说留饮和伏饮，在概念上，一定是具备这四个条件，即饮留部位较深，病程较长，病热较重，一般药物难以攻除。在这共有的四个条件之下，作为留饮，是指饮邪留而不去，它分属于四饮之中，因此，8条、9条、10条，介绍了四饮当中的留饮，（11条伏饮，见表），比如狭义痰饮的留饮，“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，条文写的是“如手大”，［校勘］是“如掌大”，作为悬饮的留饮，它讲的是，“胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”，还有的版本写“咳嗽则转甚”，这我都已经给大家解释了。“胸中有留饮”是支饮的留饮，“其人短气而渴”，为什么“渴”？气不布津，那么，作为溢饮的留饮，“四肢历节痛”，要和历节病进行鉴别。“脉沉者有留饮”，这是作为留饮，深聚于里，在脉象上，比主脉的弦脉要沉于里，刚才我还提到了，结合第一篇，“色鲜明者，有留饮”，在望诊上，包括它的肌肤发亮，也是作为留饮的一个诊断标志。
　　在病因病机上，我们从12条给大家分析，“食少饮多”，说明了脾运失司，或者说，我给大家提出的“阳衰”，是指的脾阳衰，而饮邪停聚，是本虚标实的病情。主脉，脉偏弦，为什么说“偏”，是因为饮邪，是停留于人体的局部，治则，“当以温药和之”，我分析了那些方面，最后的结论是，温补之中酌加行消开导之品，温补助阳，行水蠲饮，或者说消水蠲饮。“温药和之”之义的主要功效，是这样体现的。
　　关于辨证施治，是本篇的重点内容，所以，首先来看狭义痰饮，它的主方，或者是治本大法里面，用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮，16条。17条讲了，狭义痰饮的轻证──微饮，是短气、小便不利，偏于脾阳虚的，应当兼有心下逆满、目眩等，脾阳虚的症，仍然是用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮。偏于肾阳虚的，用肾气丸，温肾阳以化饮，17条。这些都是一类条文，从治则，包括讲四饮分类的，1、2条，留饮、伏饮是二类条文，从15条的“当以温药和之”，包括四饮的主要脉证和治法，都是一类条文。“心下有留饮欲去”，用甘遂半夏汤，攻破利导，这是治标的方子，二类条文。“肠间有水气”，说明若狭义痰饮在肠间，“急则治标”，用己椒苈黄丸，前后分消。今天讲了关于泽泻汤，我说应当属于，狭义痰饮里的“苦冒眩”，给大家介绍了关于美尼尔氏病，或者叫做美尼尔氏综合征的，一种耳性眩晕病，泽泻汤，是临床非常有效的方子，利水除饮，补脾制水，实际上是一个温利的办法，“上病下取”。“饮停于脐下”，这是五苓散证，治以化气利水，表里分消，也属于温利。
　　痰饮呕吐，我仍然把它划在，狭义痰饮范围里，“呕家不渴”，用小半夏汤，呕家之圣方、祖方，和胃止呕，散饮降逆。“呕吐眩悸”，小半夏加茯苓汤，也等于告诉你，加茯苓的指征，除了呕吐之外，得兼有眩悸，治以和胃止呕，引水下行。“先渴后呕”，用小半夏茯苓汤，也是让你判断预后，渴与呕之间的关系，要用它来行水止呕，所以，这也等于告诉你，小半夏茯苓汤，也兼有标本兼治之义，除了止呕，要给饮邪化除，得给它饮邪以出路，茯苓，有导水下行的作用，补利兼优之品。
　　悬饮，用十枣汤，峻下逐水，我还特别让大家注意，十枣汤里的，甘遂、大戟、芫花三者，如果是粉末装入胶囊，量控制在5分以内，而且应该注意，一日最好是服用一次，观察第二天的二便情况，这个量和用法，如果说象甘遂半夏汤用汤剂，这个量也应该控制在，15克以内，10克～15克，不能象它这个用到甘遂三枚，大个儿，咱们没有经验的话，不要轻易的选用大量，我已经介绍了，有实验研究证明，它（甘遂、大戟、芫花）的，有效成分难溶于水，所以，散剂用10枚大枣的汤，来保护胃气，送服它。
　　溢饮，治法上，“当发其汗”，所以，当饮盛于表，兼有郁热的话，用大青龙汤，发汗兼清郁热。表寒里饮俱盛的，用小青龙汤发汗，兼温化里饮，这是溢饮的治法，就是要用汗法，因为饮邪在其表，“其在表者，汗而发之”。
　　支饮，这里比较复杂，首先来说主方，一定是小青龙汤，因为饮停在胸肺，如果是表里皆寒的情况，它可以解外寒而除里饮，所以，小青龙汤既可以治疗溢饮，又可以治疗支饮，原因是证候、病机相同，治法相同。“支饮不得息”，用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐饮，这个也是，和肺痈的“不得卧”，尽管病因不同，但是，病位、症状、病机相同，因此，治法相同，一定得具备什么呢？内外合邪的情况，一定得是外邪已解，邪实气闭，形证俱实，才能用葶苈大枣泻肺汤。支饮腹满，用厚朴大黄汤，这厚朴大黄汤，需要和厚朴三物汤、小承气汤，三方在量上，和组成的配伍意义上，来分析方义不同，主治证不同，在这里，厚朴大黄汤的功效，一定是疏导肠胃，荡涤实邪。作为支饮，胸腹满，包括大便的干结俱在，才能用它。支饮的重证，这里讲到了“虚者”，是用木防己汤，对于饮邪尚未结实的，就可以取其补虚清热，通阳利水的作用，就可以获愈。如果木防己汤对“实者”，已经结实者没有发生疗效，就证明病重而药轻，要进行调整，因为已经用过了木防己汤，郁热已经去掉，所以，把石膏去掉，那么，正虚的问题仍然存在，所以，人参和桂枝还放在里面，加了茯苓和芒硝，特别是用芒硝，在己椒苈黄汤里面，也说加芒硝，就是“以坚投坚，不破者”，就“以软投坚，即破也”，咸寒软坚的力量，芒硝可以微煎，后下，也可以冲服，应用芒硝，力量很大，行水散结消坚。
　　作为支饮的实证，也可以用十枣汤，有峻下逐水的作用，只能是实证，也不在病程多长，在于证是不是实证，这是用十枣汤的根据，支饮的病案举例，看大家听没听明白，现在用文字给大家概括，通过服小青龙汤之后，饮邪暂解，表证已去，但是冲气上逆，小青龙汤用后，一定是表证解了，饮邪也可以受到暂解，但冲去上逆，苓桂甘味汤，桂枝的平冲降逆作用，五味子的使用，不用大枣，是为了收敛，不让它有阳气上浮，所以，敛气平冲，兼以化饮。冲气解了，但是支饮复出，表现咳、喘为明显的情况下，用苓甘五味姜辛汤，这里没有半夏，有五味子、细辛、干姜，温肺蠲饮，泄满止咳，所以，这个方，我认为治疗一般的咳喘病，老慢支，是一个最平稳的方子。支饮冒呕，现在就是说，对于咳喘证缓解了，但是又出现了冒眩和呕吐，就用苓甘五味姜辛加半夏汤，这个方子就是温肺逐饮，降逆止呕的作用。支饮，结果呕吐止了，又出现了“外形如肿”加重，肿甚，需要来调理肺气，所以，又在苓甘五味姜辛加半夏汤基础上，再加杏仁，蠲饮宣肺。支饮兼有面赤如醉酒样，认为是胃热上熏的结果，在苓甘五味姜辛半夏杏仁汤基础上，再加大黄，直折里热，清其胃热，这方子讲得够有意思的了，等于结合第七篇，大家对小青龙汤，作进一步的复习和总结。
　　下面，我们接着来讲，有关对本篇的［按语］的部分，学习第十二篇，我觉得，首先从理论依据上，对水液代谢的问题，脾主运化水湿的功能，我们复习了《内经》的，《素问·经脉别论》，同时我又给大家，补出了清代的邹澍，就是《本经疏证》的作者，对于正常的，水液代谢环流的问题，为什么涉及到，肺、脾、肾、三焦、膀胱，这就不重复了，从病理上来说，《素问·至真要大论》直接提出，“饮发于中”，《病机十九条》也提到了，“诸湿肿满，皆属于脾”，因此，作为水液代谢的环流中，为什么饮邪的发病，一定要责之于脾运失司，责之于中焦脾运的问题，脾胃虚弱，这是从《内经》的理论，发展而来，张仲景从基本理论上，引申到饮邪为患，在临床上到底到哪些特征？仅是临床证候判断不行，还得要确定饮留部位，才是对四饮分类，诊断依据的确定，这是我们本科教学必须明确的，基本概念涉及到，广义痰饮、狭义痰饮，包括悬饮、支饮、溢饮，还有什么呢？留饮、伏饮、微饮、肺饮，这一系列，说明赋予饮病的概念，第一，是有关概念，命名的问题，第二，就是关于它（痰饮），既是病理性产物，又是致病因素，我们是通过一系列条文，叙述的脉证，给大家归纳，正因为饮邪的内停，（1）脾运失司，要造成饮邪内停，（2）对于肺，上不能够养肺，下不能蒸腾化气，所以，也能够影响到饮邪的停聚，作为饮邪停聚对肺和肾，又一个威胁在哪呢？一个是寒饮射肺，一个是饮邪害肾，这是彼此的，反过来说，饮邪对脾来说，也是饮邪困脾，更加不能够很好的运化水湿，都是一个互为因果的关系，因此说，痰饮既是病理产物，又是致病因素。
　　关于临床病证，为了帮助大家来复习，或者横穿条文，我们拿狭义痰饮来作例子，比方说在2条上，首先讲“其人素盛今瘦”，本来形体上是比较丰满的，结果得了此病以后，迅速的体重下降，肌肉消瘦，我曾经给大家对应了一下，十二指肠壅滞症就是这样的，不是癌，结果就迅速消瘦，也不能吃，也出现胀满等等症，这是第一。第二，就是“水走肠间，沥沥有声“。第三，就是苓桂术甘汤证里面，提到的胸胁支满。第四，目眩。第五，包括心下坚筑。第六，心悸。第七，提到了短气，“微则短气”。第八，“恶水不欲饮”。还有第九，就是苓桂术甘汤那个条文，后面提示的“小便则利”，就是原有小便不利症。第十，脉偏弦，我再说一遍，瘦、有声、胸胁支满、目眩，小便不利、心下坚筑，有的补上一个心悸，微则短气、恶水不欲饮、小便不利、脉偏弦，狭义痰饮正好十个脉证，是所有条文的横穿，只不过有程度的不同，有本证，有狭义痰饮的留饮，有水在五脏的，狭义痰饮“水在心”，10个脉证。
　　现在我要总括，四饮讲完了，它所涉及到的脉证，比方说悬饮和支饮所涉及的，是咳、喘、肿、满、疼，作为狭义痰饮，明显的是，有咳、悸、呕、瘦、小便不利，我还应该补充一点，包括脾虚不能很好的运化水湿，因为饮为阴邪，还有的大便溏泻，当然，如果化热，包括厚朴大黄汤证，那是大便干结，是另外的，我说的是作为狭义痰饮，脾阳运湿的功能失职，兼有大便溏泻，脉象，主脉是偏弦，留饮脉沉，伏饮脉伏，这是关于脉证，我觉得全讲完以后，大体上涵盖进来了。我再说一遍，就是作为支饮、悬饮，它是咳、喘、肿、满、疼，作为狭义痰饮来说，就是眩、悸、呕、瘦，小便不利，也是五个，我现在补出一个，狭义痰饮可以兼大便溏泻，脉不说了。再一个，就是说它病情的变化上，我觉得，作为缓急来说，悬饮和溢饮，病情发作的时候偏于急，悬饮和溢饮有急的发病特点，而狭义痰饮和支饮相对热缓，这是临床所见是这样的，因此，和我一开始给大家讲的，历代医家总结的，初病怎么治，久病怎么治，是先治肺，还是先治肾，那都是根据，我现在总结的脉证特点，发病的情况来说的。再一个我说，作为阳衰饮聚，阴寒之邪，因此，它这是知其常，一定要以“温药和之”，为其治本大法，作为郁久化热，使其病变，郁久，特别是饮邪日久，正虚，也是一个应当注意的问题，不是说只是因为它本虚，要在选药上，包括木防己汤，用人参给你的启发，《外台》茯苓饮里面，有四君子的含义，这就是一个标志。
　　我们再复习，在治疗大法上，一定得记住，“温药和之”之义，为什么要用温药，我们讲了从痰饮形成的道理，从饮邪的病理特点，从温药的治疗意义来理解，为什么叫“和之”，而不叫“补之”，它一定得是温补之药，和行消开导之药，两者得达到相应，才叫做“和之”，在使用上，我们觉得，这些方子里已经有，温散、温利、温下、温逐等法，所以，药力有很大差异，特别是在给大家补充到，小青龙汤的病案举例，更能体会张仲景的“辨证施治”，与“随证治之”的总的治疗原则，特别是活用小青龙汤给做出了典范，这个请大家下去自己再好好复习。
　　再体会一下，［临床应用］上，治本大法，为什么一定要以，苓桂术甘汤和肾气丸，为代表的主方？这就是，一个从脾运失司的，病机要点上，一定要从脾而治，治肾的道理，我觉得，它也是认为，比方从脾和肾之间的关系，脾阳要依赖于肾阳的扶助，或者说，依赖于它的推动和蒸腾，所以，有的注家对肾气丸，和苓桂术甘汤的评价，特别是对肾气丸的说法，我引注家魏念庭之说，“苓桂术甘汤，燥土升阳，导水补胃，化痰逐饮之第一法也”，我说它是“天下化饮第一方”，他（魏念庭）也说它有燥土升阳，导水补胃，化痰逐饮的作用。那么，“胃寒痰生，胃暖则痰消”，“脾湿饮留，脾燥则饮去也”，所以，他又说，“此法又为利小便，而不强迫小便，也为第一法也”，就是说，苓桂术甘汤不是去利小便，也不是强迫利小便，而是来化饮，所以，这个方子要从这上来考虑，从胃而治，从温脾阳而治，因此，对临床上，就是经常有原因不明的水肿，如非特异性的水肿，原因不明的神经性水肿，包括心源性的水肿，苓桂术甘汤都有很好的治疗作用，这是一。另外，认为治疗眩晕，我提到美尼尔氏病，包括脑振荡后遗症的眩晕，都可以考虑用本方，但是，象一定的范围，定在“因痰而作眩”，“因饮邪上犯”，影响到清阳不升，浊阴上冒的眩晕，才适合用苓桂术甘汤，一定要搞清楚这样的病机。再一个，我提到的泽泻汤，泽泻重用，但是，白术为仲景治眩晕必用之药，因此，对于苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤、泽泻汤，以及后来演化的，半夏白术天麻汤治疗痰眩，就是不离白术，还是因为它紧靠病机，这就是从苓桂术甘汤，为“化饮第一方”，引申到，一定要用白术的道理，还是因为它紧靠病机的问题。肾气丸，本方不仅能够蒸化水液，而且能够间接作用于脾，这个理解，也是魏念庭在注本里提出来的，“益火之源，以烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患”，这就是说，作为脾阳，需要肾阳的推动，益火之源以烘暖中焦之阳，使胃利于消化，使脾快于运化，所以，不治水，而饮自无能留伏之患，你说肾气丸是一个利水方，它为什么也能化饮，因为通过益火之源，可以助胃阳，燥脾土，所以，使胃利于消，而脾快于运，他总结说，苓桂术甘汤益土气以行水，而肾气丸养阳气以化饮，虽然所主不同，一个治脾，一个治肾，但是，利小便化饮则一。所以，后世总结出，“通阳不在温，而在利小便”，这就是我们学化饮，这两个主方的道理，给大家介绍到这。
　　再一个，比方说“冬病夏治”，夏天要服肾气丸，什么道理，也是源于《内经》的，《素问·宣明五气论》，它说，“阳病发于冬，阴病发于夏”，咱们现在所说的饮病，邪气为阴邪，发于阳，发于脾阳的虚衰，所以，它冬天多发，叶天士他理解说，“交节病加，尤属虚象”，当气候变化之时，病要复发，就证明它更是虚象了，为重，因此，咱们讲阴虚虚劳，叫做“春夏剧，秋冬瘥”，那也是在季节交接的时候，病情加重或者复发，尤属虚象，那是阴虚虚劳。现在要讲的，是支饮也好，狭义痰饮也好，它复发严重的时候，也是尤属虚象，哪虚？脾肾阳虚，因此，应该在夏季6、7、8三个月，应用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮，应用肾气丸，当然得是《金匮》肾气丸，温肾阳以化饮，是有道理的，这就是，《素问·四气调神大论》讲，“春夏养阳，秋冬养阴”，这就是“冬病夏治”的理论根据，所以，这也体现了，张仲景的饮病学说，仍然是源于《内经》的理论，发展而来，当然，对我们后世发展痰饮学说，也是奠定了一个很好的基础，因为后来再发展的，就是对炼液成痰的，粘稠的为痰，痰又分了有形和无形，但是，作为饮病，一定量的较清稀水液，停聚在人体的局部，所表现为四饮之分，依然以十二篇为原始的资料，是最有价值的篇章。
　　因为时间的关系，加上我自己学习得不够深入，只能讲到这个水平，谢谢大家。