第21讲

第21讲 第三篇：阴阳毒证治

　　同学们，我们开始上课。
　　为了便于临床应用，我想说一下，遇到这样的病人，如果我们也不能确定诊断，他是不是狐惑病的时候，你就一定要，本着“辨证施治”的原则，比方肝经湿热，就以龙胆泻肝汤打底，若是说，血分有湿热，用芩连四物汤，如果心热移于小肠，以口、舌的溃疡为重的话，就是用导赤散。导赤散的应用，注意木通的问题，还有就是甘草泻心汤，一定要记住，是我们今天讲的内服主方，也可以配合赤豆当归散，还可以把王子和老先生的经验“随证治之”。
　　下面，我想补充，关于白塞氏病国际标准的问题。我说张仲景他伟大，文字仅仅二百几十字，他就把疾病的，脉、因、证、治、治法、用药，包括内、外合治，全都给揭示出来，而且到现在，的确临床有用。还有一些老先生，比方北京《赵锡武医疗经验》这书里面，他对狐惑病的辨证分型，有他自己的发挥，我们可以作参考。就是说，现在临床，从辨证施治的角度看，不单一都是湿热内蕴，有体质的因素，还有其它类型。这个，我就不讲了，我想说什么呢？就是在1975年，在日本东京召开，对于白塞氏病的诊断标准问题的学术会议，他们才第一次承认，二联就成立诊断，因为它不可能一下子出现三联，二联就可以开始着手进行治疗，这应该说，张仲景是先知先觉，还是他天才的猜想，和后来发现的事实相吻合，这要引起重视。西医学里面，对白塞氏病国际分类标准，它现在确定，第一，一定有复发性口腔炎，这必须具备，就是“蚀于上”的临床特征。一定要有，以下列举的四项，必须具备两项，才可诊断为白塞氏病。第一，在下表现为复发性阴部溃疡，第二，眼部病变，眼部病变也是有一个过程的，第三，皮肤病变，比方说，结节性红斑，不然他怎么能，误诊是风湿活动期呢？第四，阳性针刺实验，什么叫做“阳性针刺实验”呢？这就是，有的时候，口腔粘膜的病变非常明显，而且病人就可能是因为这个才来就诊的，肛、阴的蚀烂，有的时候可能不在意，他觉得，这可能是上火了，或者是怎么样，因为并没有形成非常明显的溃疡面，他自己也不能早期发现，这个时候，你如果怀疑是狐惑病的话，就给他做个针刺实验，不管是什么样的针，比方说咱们针灸针都可以，在他的腕部往上的皮肤，你轻轻的，就包括咱们的梅花针，弹它几下，局部刺激以后，他可能马上，在针尖刺的地方苍起来，象小米粒样，就红、肿起来，如果说，我们身边没有，可以用来针刺的东西，怎么办呢？你可以在他的皮肤上，进行划痕，拿指甲一划痕，马上就能看出来，你看我这儿，划得都已经这程度了，红没红啊？没有，他就象荨麻疹的病人似的，一条子一条子的苍起来。红如果针刺，为什么非常明显呢？针刺以后三天，这地方就象皮肤溃疡似的，就破了，肿起来了，皮肤的损害，用针刺实验可以验证。在国际诊断标准上，它认为，这四项里面，只要再具备两项，加上复发性口腔炎，就可以成立诊断。还有的病人，表现出胃肠道的症状，这是表现于外的，我们都能看见，病人也能发觉，表现的就是咱们刚才说的脾虚证。
　　还有，就是需要说明，因为我们要读原文，同时要读注，读经、读注，可能要看到《医宗金鉴》，我本来说《医宗金鉴》有《订误·金匮要略》，就是说，凡是错的，它给更正出来，它解释不了的就罗列在后面，但是，唯独对狐惑病，在概念上，它给搞混了，它把“蚀于上”的情况，说成是“牙疳”，把“蚀于下”，特别是外生殖器的蚀烂，它认为是“下疳”，和梅毒混淆。它有辨证歌诀说，“古名狐惑今为疳”，那不行，绝对不是梅毒，而且，西医也是非常注重，要做梅毒血清的反应检验，必须是阴性，不能混淆，这个《金鉴》它就混淆了，它说，“狐惑肛阴惑唇咽”，这，它就按照他（仲景）说的，“蚀于上（唇咽）为惑，蚀于下（肛阴）为狐”，它把这个编成方歌七言句，然后说“病后余毒斑诊后”，它说这个病得于余毒、热病后，发病，就象阴阳毒病后，也可以得狐惑病，不是那样的，它说：“癖疾利后也同然”，我特别要说的，狐惑病不是“牙疳”，也不是“下疳”，就是和白塞氏病能划等号。我觉得，咱们《讲义》所引的病例，也等于帮助你认识这个疾病的特征。时间关系，我讲到这里了。
　　最后，讲一下阴阳毒。阴阳毒病，就是在14条和15条两个原文上，来表述的，概念我昨天已经讲过了，从病因上说，都是感受时邪疫毒，都属于一种急性发班性的疾患，在临床症状上，都有发热、发斑、咽喉痛，只不过，阳毒有“唾脓血”，阴毒没有。首先，我想说一下关于这里的“毒”，张仲景看到了传染病，和“毒”相关的概念怎么认识，他也算是比较早期，对于发斑性疾患给予重视。我也说了，这个“阴阳”的概念，不是表、里、寒、热的概念，因为，它是同一个病邪引起的，是临床两种不同外候，就是因其临床症状的表现不同，而分成了“阳毒”和“阴毒”。首先来说这个“毒”。尤在泾的解释，我们《讲义》上，也引的是尤在泾的解释，说“毒，以其杀人最速”，也就是说，“毒者，邪气蕴结不解之谓”。什么叫“毒”？这也是说它的命名，为什么叫做“阴毒”、“阳毒”，尤怡认为“毒者，邪气蕴结不解之谓”，也就是说以其杀人最速为“毒”。象有的注家形容说，阳毒它不是属于顺证吗？所以是“一生一死”，就是两个人要患阳毒的话，一个活一个死，要是患阴毒的话，说它预后不良，九死一生，十个人得病，九个人危险，这就是说，因为在临床证候的表现上有区别，而命名成“阴毒”、“阳毒”。不是以寒、热、阴、阳属于区分，这个要搞清，不是表、里、寒、热之分。下面，我们来看一下原文，14条：
　　“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”（三类）

15条：

　　“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”（三类）
　　这两条原文都属于三类条文，大家了解一下就行了，因为现在的疾病谱，传染病越来越少，而一些内伤杂病、疑难症，对咱们中医提出挑战。这个部分，就是需要了解一下，一个是，它上、下条都强调了，“五日可治，七日不可治”，因为这个毒者“杀人最速”，它也有传染性，时疫嘛，热毒的这一类，因此，它强调，一定要日期诊断，早期治疗，不可忽视，这个，又重复了第一篇的主要思想，“预防为主”。
　　关于阳毒和阴毒的共同特点，我们已经看出来了，第一，发斑，不管是赤色的斑，还是青色的斑，它都要发斑的。第二，就是它要有发热，因为它感受的邪气，是时邪疫毒，它是要发热的，这个，原文里没有说，我们是从它主要病情上得知的，因为它是属于，急性、热性、发斑性疾患，一定要伴随着发热，它才有皮下络脉的出血现象，形成瘀斑，也就是我们前面讲，“五邪中人，各有法度”那条原文，最后两句话，“极寒伤经，极热伤络”，因热而伤络，血溢于络外，出现了皮下出血、发斑的情况。所以，病位，就在络脉，这也等于告诉你，阴阳毒的病位在络脉。病证，不管是阳毒还是阴毒，统属于热证，不存在着寒证的问题，这就等于重复我刚才说的话，它都是阳热，是同出一个病因，“同出一源”的，就是两个外候不一样。现在我们来看，我刚才已经说了它们的相同点，同是属于温热之邪，首先犯上部，而且是咽喉，咽喉一个是“声之门户”，再一个，它也是属于阴阳相会之处。温热之邪，为什么最容易犯于咽喉部？就是因为喉是阴阳相会之处。对于热邪，后来清代温热病派兴起，叫“温热上受，首先犯肺”，这又是门户的地方。
　　现在我要重点讲一下两者之间的鉴别，先说阳毒原文“面赤斑斑如锦纹”，“纹”的意思，如锦纹，这个“纹”形容它出血前后，包括形状的不同，象锦缎的花纹一样，条索状的、成片的、针尖样的，这个和出血的情况有关系。面赤，是望诊，面色发红，热盛，斑也要赤，这不仅是用赤色来表示面色，因为发热，里热壅盛而面赤，同时斑疹也鲜红，所以，要说它阳毒，是个顺证的话，在斑疹上，阳毒和阴毒的区别，一个是透发比较完全，一下发出去，我说的是发疹，比方说，猩红热的那个疹，不知大家看过没有，儿科非常典型，现在也是，因为都打预防针，猩红热已经不多见了，在50、60年代，小孩得了猩红热，都得进传染病医院，所以，都得按传染病来对待，害怕他传染给别人，现在我看，腮腺炎，又是猩红热，得了也不当回事，不进行隔离，那这个呢，就是一定得给他隔离，他的典型症状，就是小胸脯、小脸通红，红得特别明显，真是叫“面赤”，疹子也出得非常红，再有，就是三天以后，小孩一伸舌头，你要一检查，杨莓舌，伸舌头就看到，舌上和杨莓长的一样，小刺通红、通红的立着，就这样的。所以，我觉得它形容得非常象猩红热，这个，“如锦纹”，皮下出血，一会儿我再讲，就是疹色，斑疹的颜色，和面赤都是来说明里热壅盛，属于热证的特点。当然，它也一定要伴发着发热，特别象现在，都没有麻疹了，象我这个年岁，都看过麻疹，麻疹的顺证，就是随着高热，疹子出透，遍身出透才是顺证，如果出得不好，并发肺炎，甚至有的小孩就死亡了。
　　下面要说“咽喉痛，唾脓血”。“咽喉痛”是它急证、热证倾于上，表现在咽喉的一个代表症，发斑是一个典型症状，而这个是它的代表症，“咽喉痛”必须有，也是属于温热上受，首先表现在，不是口腔，而是咽喉，是发病急，侵犯得快，为什么要考虑这个呢？也是阳明经的经脉循行，是不是在颜面？绕口齿，也挟喉，因为咽喉，包括邪热毒盛，胃火亢盛，所以，它也要表现在，一个是面部、咽喉。再一个，就是肌肤，肌肤发斑，毒热薰灼所致，它表现为咽喉疼痛。为什么“唾脓血”？从中医的理论上讲，是热腐成脓，但从临床来看，我一会儿要联系这几种病证，我确实没有看过“唾脓血”的情况。扁桃体发炎，可以化脓，你可以看到它上面被着一层膜，可以有几个脓点，但是，它不能唾脓血。所以，这是不是他要从唾脓血，来形容因血热毒盛，最后热腐成脓的病机，从理论上联系起来，也说明阳毒的热极至盛的问题。
　　阴毒，“面色青”，咱们原来说的“色青主痛”，是“肝之色”，现在这个，它不是重点放在面目上，而是和它相对照，还是要说斑疹的颜色，但这“面目青”，也说明是血行的瘀滞问题。所以，这个青之色，重点是放在斑疹上，它不那么鲜活了，斑疹的色赤，我刚才仅强调了透发的完全，还有这个斑疹也得红、色赤，还得要鲜活。有的书上说，要求它透明，实际那疹子，怎么透明啊？它红红的，我说就是色赤鲜活，为顺证，那是阳毒的特点。现在要说“面目青”，咱们也把它放在这儿，说是望面色？望气色？望鼻头，也不是望眼目发青，他要说的是斑疹，不是那么色赤鲜活了，变成“发青”，“发青”大家能够理解，是不是瘀血，晦暗了，同样是感受的热邪，它这儿怎么晦暗了呢？这在病机的认识上，你就要考虑，它是疫毒侵袭血脉以后，瘀血凝滞所成，身痛也是这个道理。瘀血凝滞，不通则痛，疼的这个部位，这又形容一遍，和上面“如锦纹”是一样的，都是比喻症状的，怎么象“被杖”呢？张仲景时代，他告诫，不要犯国法，就是说“勿犯王法”，不要违反国家法律，因为咱们看京剧的时候，你能看到，若犯了国家法令，挨惩罚即趴下柏大板，拍大板往哪儿打啊？屁股上，再不就是腿上，所以，如被杖，是形容他疼痛的部位，在臀部和小腿、腓肠肌那地方，一会儿我再和大家一起，与现代医学沟通，他所说的这个部位，相当于什么病。我认为，它这个也是符合实际的，真是疼痛的部位就在那儿。这从病机上认识，是瘀血凝滞所致，不通则痛。“咽喉痛”同理，因为它毕竟是同一个感邪，同样是属于毒邪，热毒所致。
　　现在，要说这个方子的治疗，升麻鳖甲汤原方里，升麻、鳖甲、当归、甘草，再就是蜀椒、雄黄。升麻的作用，上次我就强调了它，升提阳气的作用，升麻，在辛凉解表药里面，有三个作用，升提阳气是其中之一，对于麻疹那样的，有透疹作用，这是辛凉解表的一种透疹作用，还有一个是解毒的作用。把升麻、鳖甲作为方名突现出来，取其升麻的解毒作用，而且升麻的用量是二两，当归的作用，就象我刚才说的，具有散瘀的作用，补血，又能够散瘀，就是一个行血的作用，所以也可以说，对于瘀斑有散瘀作用，也有补血的作用，促进血行。甘草，这也是说它（阴阳毒），既然是有毒性，那么就要取其（甘草）清热解毒作用，生甘草清热解毒。鳖甲，我们都是把它，用来滋阴、潜阳，滋阴清热。所以它入肝经的话，我们将来讲鳖甲煎丸也是，它有很好的滋阴潜阳，包括滋阴清热的作用，因它这就是热病，热毒，所以，靠鳖甲滋阴潜阳的清热。
　　现在，争议比较大的，就是在雄黄、蜀椒上，蜀椒是辛温药，属于热性药的辛、温，能够散风解毒，雄黄，刚才也说过了，杀虫、清热、解毒的作用，它是苦平之性，有的讲义说它苦寒。我讲中药时，我查过，它是苦平之性，寒性不是很大的，总的来说，这两味药，也属于同是解毒作用，但是，也有“寒热并用”的意思，不要理解成都是辛温。作为阳毒，热病再用热药来治，是不是犯“实实”之诫了？现在怎么理解它呢？这就是“以阳从阳，取其速效”，是不是呀？病在络脉，就有热极伤络，发斑的情况，认为升麻它偏凉，现在雄黄也有苦、平，偏寒之性，加强解毒的作用，用一点温热药，顺其病势，这是“因势利导”法的意思。“以阳从阳，取其速效”，它（“方后注”）说，“上六味，以水四升，煮取一升，顿服之”，一顿就把它喝了，这个量，你看是不是比较小？尤其是鳖甲，你看用了多少？手指大的一片，醋制鳖甲最好，你看是不是比较小，量小，但这个，是“顿服之”，一次性的，咱们要说麻黄汤或者什么汤，那是每日三次量，分三份喝，它又说：“老小再服，取汗”，让取汗，取汗是什么道理呢？正是要说明，让他这个斑诊出透，透解之意，就从它这个“方后注”说，你若用于老人、小孩不行，他不是体弱吗？体弱透发无力，就取点微汗，取微汗就是帮助药力，发挥透解的作用。现在这句是关于，升麻鳖甲汤治疗阳毒，“面赤斑斑如锦纹”，“咽喉痛”，甚至“唾脓血”的。
　　阴毒的治疗，这就是个加减法了，一证两方，上方去掉雄黄和蜀椒，来治疗阴毒。阴毒，为什么还把温热药去掉？这个道理何在？去掉的理由是怕阴气受损，因为温热之性伤阴，所以，作为阴毒，本来就透发有困难，是属于逆证。那么现在，你把它温热药去掉，就是它易损伤阴气，从“温热伤阴”这样的考虑。现在我请大家注意什么呢？就是阴阳毒，如果我讲完了这个情况，相当于现代医学的什么病？我是1978年开始讲《金匮》的，从1978年到这个教研室来，一直到1985年这样一个阶段里，我们定期的到一些西医院，去寻找和我们《金匮》相关的病种，了解它的临床表现，这为了增加临床知识。其中，我们为了研究阴阳毒，特意去了传染病医院，另外，我在基层工作的时候，也看到一些这个病，所以我认为，如果和现代医学沟通的话，阳毒，最典型的，就是儿科的猩红热，咱们中医儿科称为“烂喉丹痧”。它这个，有潜伏期，当小孩发烧的时候，疹子就已经出来了，特别是小胸脯和小脸蛋，通红通红的，热势很高，三天以后，才是杨莓舌，典型症状出来。猩红热，你看，它具备咽喉痛，而且面赤，疹也是斑斑的，红色的，它也具有传染性。再一个，我认为就是流行性出血热，这是西医的名词，要从辨证上，就是温病学的卫气营血辨证，非常适宜。

23话

　　因为我去的那个地方，是个半山区，它的三大地方病里面，现在已经攻克的，是克山病、流行性出血热，而且哈医大的微生物教研室的，一位王教授，他把流行性出血热的病毒分离出来，已经在英国伦敦被公认，都已经载入史册了，很了不起。流行性出血热的发病，我当时因为在省医院，就是在毕业前实习一年的时候，大会诊，大家不认识，最后在这个病人少尿期出现以后，肾功衰竭的时候，才识别出来，城市里面很难看到，这个病人，因为是省直机关的干部，派往大兴安岭，就象是深入调查，到那儿大概也就是半个月左右，因为这个病传染，它的媒介是螨。山区里面，可能不注意的时候容易感染。我曾经看到一个年轻人，他是司机，一个秋天，正值秋收，为了把粮食收尽，去捡黄豆，他在那玩，豆子垛的地方，就有大田鼠，这个司机年轻，非常好动，他就特意去抓大田鼠来玩，然后拎着摔，结果，他可能就是因为这种活动，一下得了流行性出血热，这个螨就是藏在田鼠的耳朵后头，就是这样，他发病的时候，开始就象感冒一样，浑身疼，发烧热度很高，咳呀，发热、恶寒，就跟咱们讲的表证一样。当地的赤脚医生，他们非常能识别，马上按照病在卫分辨证，就是用银翘散加清热解毒药，有的时候，可能体质好，或者治疗及时，就在卫分时，就给他解毒治疗，控制住了。不能识别的话，就是到少尿期，无尿期，肾功衰竭死亡，而且，在他发烧之后，伴随着高热的时候，皮下出血出现，他那个斑疹的情况，就是最开始高热的时候，他们西医形容是醉酒状，就象喝醉酒一样的，胸前和颜面特别、特别红，初起那真是醉酒样的面容，然后少尿期，到无尿期的时候，很难救治，也有复发的问题。比方说，如果这几期，都能够平安度过，但是，比方说他吃得不合适，又不注意休息，劳累，如同咱们《伤寒》讲的，食复，劳复，再发作，有的是二次、三次反复以后，死亡。所以，这个病，我觉得就是，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛”，完全符合阳毒。
　　阴毒，一个就是斑疹伤寒，这是在传染病医院看的，西医名称，而且特别符合栓塞型的，就是这个条文所记载的，“身痛如被杖”，疼的部位就是腓肠肌，就这么恰当，斑诊的颜色，是晦暗的，面目青。再一个就是DIC，弥散性的血管内凝血，现在对这个病已经研究出来了，它是微小血管里面的，营养物质造成的瘀血状态。所以，升麻鳖甲汤，还是升麻鳖甲汤去蜀椒、雄黄，它的治法，就是我昨天提到的，清热解毒，活血散瘀。这个治法确定了，是张仲景确定的，到现在治疗这个病，都应该首选清热解毒，如果治疗这个斑，一个是凉血，一个是散瘀，一定要作到。

24话

　　我临床的一个体会就是，看不到这些传染病了，结果治的病例，就这个最典型，一位丙肝患者，总是来找我，因为有点不安心总来找我。丙肝患者出现血小板减少性紫癜，她来看病的时候，我就以为她可能是刚点滴完，针扎漏了，一块一块的，都在皮下，青斑，瘀斑，就和点滴扎漏的那个感觉一样，我说还有哪地方，把这个袖子捋起来，就象被人掐过一样，大片、大片的青紫的斑，肝功的情况，因为她本身是防疫站的人，她随时可以检查肝功能情况，注意丙肝病程进展的情况。所以，她控制得比较好，她比较满意的是什么呢？就是在我用升麻鳖甲汤的时候，升麻我真不敢多用，因为她是老年人，是已经退休的干部，六十几岁了，但是她的体质，心理状态都非常好，升麻，我就用了15克，我没敢用到25、30克，作为解毒来说，必须量大，才能起到作用，这是升麻。当归，我也是，用的是当归身，用其补血力，强于散瘀力这样的当归身，其中用了甘草，解毒作用。这三个药是这方中必有的，对于蜀椒和雄黄我没有用，鳖甲，我重用，因为她是丙肝，醋制鳖甲重用，先煎，我都是用15～20克，贵，我也希望她用。所以，她坚持用，里面加了凉血和止血药，就是茅根、苎麻根，但是咱们药局不能提供苎麻根，严格来说，这个苎麻根对她刚好，紫草，就是凉血，茅根、紫草我都用了，还有，就是用三七了，它“止血不留瘀”我给她开5克，冲服，一次2.5克，结果她觉得效果非常好，特别是她感觉出血被控制，瘀斑不是说因为碰了才出血，是不自主的皮下出血，瘀斑就出现了，这个症状被控制，所以，我是把升麻鳖甲汤，用到这个病人身上，我觉得确实得到了满意的疗效。后来，我也跟我们考研室的同志，考虑这个经方的适应范围，他并没有告诉你，丙肝的血小板减少性紫癜怎么样。
　　现在，我看到咱们五版《讲义》介绍的病例，它专门介绍了红斑狼疮，和亚急性红斑狼疮，请大家自己看，我对红斑狼疮不熟悉，临床不看这个病。还有，就是紫癜，我刚才不是提到，血小板减少性紫癜吗？特别是对过敏性紫癜，你应该考虑过敏源，然后进行相应的辨证施治，对相关病证应该从阴阳毒这部分，这个方子，这个法则去用，这是我补充的，除了阳毒、阴毒分类以外，请大家看，对红斑狼疮的治疗，包括我说血小板减少性的紫癜，或者过敏性紫癜，也属于发斑性的疾患，不要以为非得犀角地黄汤这个方子，是清热解毒，活血散瘀法。
　　整个我讲完了，剩下的时间，咱们用一个大表格，来看一下第三篇的小结。

小结

　　百合狐惑阴阳毒病证治第三
　　┌概　　念：以精神恍惚不定，行动失常，及口苦，小便赤
　　│　　　　　其脉微数为特征的一类疾病。
　　百│命　　名┌治疗学──“因百合一味而瘳此疾”之“百合说”
　　│　　　　└病机学──“百脉一宗”说
　　│病因病机┌情志不遂，郁而化火┬阴液耗伤──→心肺阴虚内热
　　│　　　　└热病之后，余热未尽┘　　　　　　　以心阴虚为主
　　合│主　　证┌“意欲食复不能食”“欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时”
　　│　　　　│“常默默”
　　│　　　　│“欲卧不能卧，欲行不能行”　　（01）
　　│　　　　│“如寒无寒，加热无热”
　　病│　　　　│“口苦，小便赤”“其脉微数”
　　│　　　　└“如有神灵者，身形如和”
　　│治　　则┌“见于阴者，以阳法救之；现于阳者，以阴法救之”（09）
　　│　　　　│正治法──滋阴清热，养心安神
　　│　　　　│“各随证治之”（01）
　　│　　　　└禁忌：汗、吐、下法
　　└辨证施治┌正治法──百合地黄汤──滋阴清热，养心安神（05）
　　│误汗后──百合知母汤──补虚清热，养阴润燥（02）
　　│洖下后──滑石代赭汤──养阴清热，利尿降逆（03）
　　│误吐后──百合鸡子汤──养阴润燥，以
　　└变渴，变发热（06、07、08）
　　┌概　　念：以人体上部（目，喉）下部（二阴）的蚀烂，甚或成脓为
　　│　　　　　主症，伴有精神恍惚，狐疑惑乱为特征的一类疾病
　　狐│病因病机：湿热内蕴│湿热虫毒┌上扰──目、喉→上部蚀烂──惑
　　│　　　　　虫毒感染│ 循肝经 └下注──二　阴→下部蚀烂──狐
　　│临床特征┌“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”（10）
　　惑│　　　　│“初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眥黑”（13）
　　│　　　　│“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，不欲饮食
　　│　　　　│　　　　　　恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”（10）
　　病│　　　　└“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出”（13）
　　│辨证施治┌蚀于上部则声喝──甘草泻心汤──清热解毒，安中化湿（10）┐
　　│　　　　│狐惑酿脓─目肛─赤豆当归散──清热利湿，解毒排脓（13）┴内治法
　　│　　　　│蚀于下部─前阴─苦参汤洗之──杀虫解毒化湿（11）┐
　　└　　　　└蚀于肛者──雄黄熏之──杀虫解毒燥湿（12）　　　┴外治法
　　┌概　　念：以发斑、发热、咽喉痛为主症的，急性、发斑性疾患
　　阴│病因病机：感受时邪疫毒，侵入血分，伤及血络，致肌肤发斑
　　阳│分　　类：阳毒、阴毒
　　毒│证　　治┌阳毒──升麻鳖甲汤──清热解毒，活血散瘀（14）
　　└　　　　└阴毒──升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒──解毒散瘀（15）
　　下面我们来看这个图表，作为第三篇的小结。首先看百合病，百合病在概念上，我们是这样给它定的，是指精神恍惚不定，饮食、行动失常，以及口苦，小便赤，其脉微数为特征的一类疾病。在概念上，我们强调是症状上，有两组证候，一定要明确，是精神恍惚不定证，也可以叫做神志不宁证，和心阴虚相关的，是阴虚内热证，心肺阴虚，或者是阴虚肝旺，出现口苦，小便赤，其脉微数，为特征的一类疾病。
　　在命名上，从药物治疗的疗效看，“因百合一味而瘳此疾”，治愈的意思，这是百合说，是清代的魏荔彤（魏念庭），他的看法。病机学上，就是尤在泾，对“百脉一宗”从病机的认识，说人的一身经脉，“分之则为百脉，合之则为一宗”，统属于心肺，因为心主血脉，肺主治节而朝百脉，因此，“一宗”，归宗于心肺，所以，阴虚，落实在脏腑辨证上，心肺阴虚。我们从分析结果认为，心肺阴虚以心阴虚为主，这样的一个病因、病机。在病因上，按照第1条第三段原文，“其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者”，因此，最常见的，是原发性的情志不遂，郁而化火，“气有余便是火”，五志化火，热病之后，余热未尽，或者余热未清，最终导致的是阴液消烁，阴液耗伤，因此，阴虚内热。我们强调，以心阴虚为主，在主症上，原文说得非常的生动形象。
　　在饮食上的改变，“意欲食复不能食”“欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时”，在精神上的改变，“常默默”，和肝相关的，影响到肝，在起居、行动上，行为改变，“欲卧不能卧，欲行不能行”，我们说，失眠、焦虑不安，“如寒无寒，加热无热”，感觉上的改变，“口苦，小便赤”“其脉微数”，这个是有据可凭的，是我们临床诊断依据，而以上这些，症状百出，用张仲景自己的话来说，“如有神灵者”，而“身形如和”，从他的状态上看，还是用现代的检测手段，没有器质性改变，这在当时，张仲景所处环境，这种认识是很了不起的。
　　治疗原则，第9条，原文是先说，“见于阴者，以阳法救之“，再说“见于阳者，以阴法救之”，我们所列举的方药，实际上，就是因为有阴虚内热的阳证，采取滋阴清热的阴法救之，因此，整个他体现的正治法，就是滋阴清热，养心安神。而这个，“见于阴者，以阳法救之”，他没有涉及，后世有人发展，另外，他在治法上，也等于提出正治法，滋阴清热，养心安神，还提到了“各随证治之”，。禁忌汗、吐、下法。从治则、治法上都非常明确。
　　在辨证施治上，正治法，百合地黄汤是其主方，是主要代表方剂，它所起的作用，就是滋阴清热，养心安神，在误用汗、吐、下法的变证上，百合知母汤是临床常用的变法，所以，我们把它划为一类原文，让大家掌握。百合知母汤针对汗后出现的，心烦、口燥，来补虚清热，养阴润燥。误下以后，伤及胃阴，胃气上逆，出现了呕吐、哕、呃逆，伤及肠，就出现了大便溏，而小便反少，因此，用滑石代赭汤，实际上，全名应该是百合滑石代赭汤，养阴清热，利尿降逆，利小便，实大便。降逆使他胃气沉降下来，就不呃逆，不呕吐了，误吐以后，造成胃阴的被伤，用百合鸡子汤，在《伤寒》里面是阿胶鸡子黄，它是“鸡子黄汤”，现在它叫“百合鸡子汤”，不带“黄”字，意思是一样的，养阴润燥，以安脏气。关于变渴、变发热，按理说，这是误治，造成的一些变证，在主症不变的情况下，随证加减的方子，这个辨证，要比以上的情况为重。比方说，人家阴虚发热的话，他仅仅是口燥，并没有口渴，为了解决口渴，他建议用牡蛎、滑石配成散剂，结果没用百合为主药，变方了，变渴，他用的是栝蒌根（花粉）来止渴，变发热，他也是牡蛎和滑石的配伍。
　　下面，今天着重讲的狐惑病，概念，于人体上部，按照它原文提示的，都是到严重程度，出现的眼目和咽喉，下部是二阴，蚀烂，甚或成脓，今天讲到第13条，就是酿脓，一般的情况，是一个蚀烂，严重的时候，就酿脓或者成脓为主症，伴有精神恍惚，狐疑惑乱为特征的一类疾病。或者说“令患者疑，医者惑”，就是说它的出没无常，象狐性一样，这都可以帮助理解，什么叫狐惑，而不是狐??。
　　病因、病机，两个，湿热内蕴和虫毒感染。我们有时候说，湿热生虫，或者湿热蕴毒，都行，就算是把两个病因，合在一起来说，都是后世医家，根据这两个方面给综合了。湿热虫毒作为内蕴，实际上是侵淫，才能循肝经上扰、下注。上扰，沿着眼部、咽喉，这样的上部蚀烂，为“惑”。下注到二阴，下部蚀烂为“狐”。关于成脓的问题，它特别是从眼目的角度，当然，它这个溃疡，到一定程度，都要成脓，有渗出就要有成脓，所以，严格按照原文来解释，实际上，上、下联合病变，我今天又讲按照国际标准也是，二联就可以成立诊断。
　　临床特征，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”、“初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四眥黑”、“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”、“不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”。今天我给大家补充了一下，也可以把它理解成，面色变化和毒热起伏有关，而眼目的变化，它会逐渐从热盛走向和瘀血搏结所致化脓。“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出”，这就是全身的湿热症状，就不是那么泛泛的了，所以，它相对的减弱，而局部的，眼部的症状突出出来，所以，不能根据，能不能食来判断是否成脓。
　　我已经讲过了，关于辨证施治，“蚀于上部则声喝”，甘草泻心汤，清热解毒，安中化湿，这为什么强调安中化湿？狐惑酿脓，眼目，而且必须是包括在下的肛门蚀烂，这个有据可证，赤豆当归散治疗近血，肛门的病变，因此，它尽管没有说，我们从赤豆当归散，将来讲第十六篇治疗近血，用它的话，就是等于提示了上、下病变，是眼目和肛门联合病变，用它起到清热利湿，解毒排脓的作用。外治法，适于下部，是前阴的蚀烂，苦参汤洗之，杀虫解毒，化湿的作用。“蚀于肛者，雄黄熏之”，杀虫解毒燥湿。雄黄的毒性和作用力，强于苦参，苦参汤现在，也用于妇科、外科的一些病变，皮肤病变，粘膜病变，用它洗或者内服，包括我们的甘草泻心汤，也可以酌加苦参，但是，要注意药量的问题，防止呕吐。
　　阴阳毒，概念，以发斑、发热、咽喉痛为主症的，急性、发斑性疾患。在病因、病机上，感受时邪疫毒，侵入血分，伤及血络，致肌肤发斑，这病因病机反复重复了。分类，就是阳毒、阴毒，证治上，阳毒，升麻鳖甲汤，清热解毒，活血散瘀。阴毒，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，解毒散瘀的作用。
　　现在我想再说明什么问题呢？就是我们《讲义》，最后一句［按语］提到了，说国内有人认为，方是不是颠倒了？是不是去掉雄黄、蜀椒来治疗阳毒，升麻鳖甲汤来治疗阴毒？秦伯未在他的《金匮要略简释》的小本本里，说了他的观点，他说持这种观点的人，没有理解什么叫阴阳毒，为什么呢？不能认为阳毒是热证，阴毒是寒证，你要从寒热来理解，似乎“以热治热”了，应该把这个雄黄、蜀椒去掉，他认为，还是一种病证的两种不同外候，都是热证，用它的道理，我已经说了，是“以阳从阳，取其速效”，去掉它的道理，是因为体质的虚弱，或者在发疹的过程中，又感寒，造成的瘀血凝滞。这时候，他怕伤阴，热要伤阴，所以，要去掉雄黄、蜀椒。请大家理解，我刚才讲的那个道理，要坚持这两个方子，分别治疗阳毒、阴毒，应该就象秦伯未老先生他的见解。如果说应该去掉雄黄、蜀椒，我的观点是，算作一个质疑的问题，为什么呢？我们也是应该在有问题的地方，来进行探讨，也应该在临床，或者实验研究上考虑，到底阳毒的情况下，适用哪张方子，肯定是升麻鳖甲汤加减，但对我来说，我刚才举例子也是，发斑的疾患，我没敢用雄黄、蜀椒，我怕用热药使她更加伤及阳络。但是这个问题，还是在强调，阳毒和阴毒不是寒、热之证，所以，用药的话，也是张仲景，在这个问题上的思考，是不是象秦伯未老先生分析的，各有各的用途。
　　这堂课就讲到这里，谢谢大家。