第26讲

第26讲 第五篇：中风鉴别诊断 小结

　　昨天讲了关于中风的两个条文，我是按照原文的本义，给大家作了一个介绍，后来因为时间的关系，我跟大家一起复习了，《中医内科学》对中风的认识，就是后世，关于中风病因，各个朝代它怎么从正虚风中，直到认识到现在的这个病因，比方说象以张锡纯为代表的，考虑到是气血上冲，直接犯脑，就是病位上认识到在脑了，还有就是，象王清任的补阳还五汤，他认为病因是气虚血瘀，用了益气活血的方药，临床治疗有效。
　　我现在结合原文，再进一步说一下，你比方说，关于中风的分型问题，邪在于络，肌肤不仁，指的是麻木不仁，那么，麻木不仁的这个现象，也叫做“小中风”，或者是叫中风先兆，需要注意临床鉴别。比方说，最常见的动脉硬化性的麻木，都是患动脉硬化的患者，现在说中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，现在大有年龄提前的问题，特点，就是一侧上肢或者下肢，就是我们讲的“但臂不遂”，或者指尖、指端、舌尖的麻木，一般持续几小时或者数天，象我在《绪言》里，还给大家讲过一个恶性肿瘤的病例，他首先出现的不是麻木，而是“即重不胜”，先前可能是数小时，或者是几天，数天之内，他有一个先兆的表现，动脉硬化病，就是我们最常见的，它会发展成“即重不胜”，从麻木不仁到“重不胜”，甚至于直接“中脏腑”了，这是第一，最常见的。
　　第二，麻木不仁，我觉得，中毒或者营养缺乏，也会出现肢体的麻木。比方说，中毒，包括刚才我说的，乌头（乌头碱）、附子，若中毒的话，也会出现唇舌的麻，或者是肢体、肢端的麻木，如果说有点瞑眩，如果不重的话，那是药物得效的表现，瞑眩反应。但是，麻木，甚至出现呼吸困难，心跳加快，那可真就得用解毒办法了，我说这个，就是药源性的致病因素，营养缺乏、不良，我看现在也挺多，有的小孩，特别是女孩子，为了减肥保持体形美，吃得少，逐渐地就形成月经周期紊乱，甚至闭经，有的闭经长达半年、一年以上，在她而言，不觉得是因为少吃饭怎么着，我认为，体形应该是健美，主食可以适当减少，但营养一定要均衡，如果营养缺乏的话，她也会出现肢体远端的麻木不仁，这和我们讲的中风先兆是两回事，这是应该注意鉴别的，而且临床常见的。
　　第三，就是感染引起的神经炎性麻木，除了表现为，肢体的麻感觉障碍以外，还有原发病的特有症状，比方，急性、多发性的神经根炎，这种有麻木感的病人，他首先出现的是发热，我们学校就有一位青年医生，跟着到俄罗斯去，参加医疗队，在那儿他就是，因病毒性感染，可是那时候没有特效药，另外，治疗上也是费用很高，治疗稍微延迟了一下，结果搞得不仅是麻木了，而且下肢行动几乎就是残废了，现在他就是中、西医综合治疗，当时看到病情控制不了的话，提前回国，采用中、西医结合疗法，就不至于这样了，他长得确实很好，美男子，结果现在行走的步态，和原来大不一样，所以，这一定要引起重视，感染引起的麻木，就是感染性神经根炎。
　　还一类，就是压迫性麻木，我亲身体会过，1984年的时候，突然地怎么站不起来了呢？后来，第一感觉，就是脚趾头，从哪最明显呢？就是臀部，坐骨神经所循行的部位，咱们说，足太阳膀胱经的循行部位，一直到脚趾头，麻得就象过电一样，这真是风驰电掣一样地疼痛剧烈，不可屈伸，当时拍片子，根本看不出来腰椎间盘，有什么变化，从骨头找病因找不出来，骨科的老专家们告诉我，说“你这是退行性变，劳伤还是外伤？”，我说，“肯定劳伤啦！”，最严重发作的时候，就干脆不能翻身，也不能动了，就得是按照中医的，牵引、推拿按摩进行治疗，我这个病现在已经10多年了，就是保守治疗，所以，我非常相信我们中医，对于骨节间的病，治疗办法非常好，和我相应的前后得病的一些人，有的人就做手术了，结果手术后，他也离不开腰围子（护腰），我认为，这个病在护理上，一定要减少弯腰，应该坐硬板凳，躺硬床，这些都得注意，就是护理要跟上，这个病是神经受压迫来的，所以，脊柱骨质增生性的麻木，包括我说，我腰椎间盘突出症这些问题，都是，包括刚才讲的“风湿四病”，它以疼痛为主症，有的影响到神经，他也会出现兼有麻木的，这是压迫性的麻木。
　　还有一点，是植物神经功能紊乱的，就是我们，上次讲百合病的那种异常感觉，这就是中、青年人，有的比较多发，这种麻木，它是部位不固定，病情也是时好、时坏，好的时候，什么事也没有，要说犯病，他形容起来比谁都重，你让他做一些相应的检查，却没有变化。比方我刚才说，早期，你查血常规，类风湿因子，他得有白细胞升高，伴有发热的症状，你若查类风湿因子，它得有标志，这个植物神经功能紊乱型的，什么也查不出来，他也有游走性疼痛的表现，但是部位不确定，这就属于植物神经功能紊乱症，所表现的麻木，刚才我说，脊椎压迫，大概最常见的是什么呢？就是颈椎病，颈椎病现在也挺常见的，因为生活节奏加快，劳动强度增强，或者总是伏案工作，使颈椎病更常见，从“肌肤不仁”来说，需要鉴别诊断的就提示这么些，也是咱们中医门诊里面，最常见的一个问题。
　　还有一个，我想说的就是“中经络”，中风的“中经络”这部分，象腔隙性脑梗塞这种病人，大概找中医的不少，“腔梗”（腔隙性脑梗塞简称），发病率高，是一种常见的脑血管疾病，不象咱们说的，非得是猝然昏倒，他这未经昏仆，有的时候可能好好的，就是逐渐、逐渐地，病情进展到自己感觉不正常的时候，再去做脑CT，才看出是个“腔梗”，有的是多发性的，有的就是一点点，初起，比较轻微的，所以，中经络，我讲的是属于“即重不胜”的，或者是运动有点障碍的这种情况，属于“不遂”的这一类，基本病因，就是持续性的高血压、高血脂，微动脉的粥样硬化，还有就是糖尿病的并发症，它必须具备糖尿病的病史。
　　这个，昨天在复习，中医对中风病因的认识上，我提到了，关于“内伤积损”的问题，“内伤积损”，我觉得要按照我们，这次讲的五行生克制化的原理，进行脏腑经络辨证。首先说，为什么发病年龄提前，咱们从《素问·上古天真论》，能看出来，男子是“五八肾气衰”，所以现在四十岁以下的人，三十几岁，三十八、九岁，就有动脉硬化，有的出现中风，这就是肾气衰的根本。若是老年人，就是肾元不足，元气不足了，作为肾，先虚以后，对肝的功能影响，就是水不涵木，因此，高血压、高血脂这个问题，有的时候不得考虑，是源于肝阳、肝火，轻者是肝火上炎，重者就是肝阳上亢，所以，水不涵木，是木少滋荣这个情况，对肝木的影响，所以，表现为咱们经常看到的症状，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木这样的一些治法，作为母子之间的关系，就会影响到心，所以，这个病位上，若是西医，他就盯着心电图，就去治心，他为什么没有咱们这个整体观，或者按照五行生克制化原理来考虑，使疗效更好呢？我觉得，“腔梗”的问题，就是最能结合我们前面讲的理论，再结合咱们对“中经络”的分析，我现在说，从肾影响到肝木了，肝旺证尤其常见，因此由肝木又影响到心了，是肝火的偏旺。
　　或者说，再有一类，就是心气大伤，有的时候，有的老年病人，表现为气阴两伤，冠心病、糖尿病，为什么气阴两虚型多见呢？我觉得，和咱们认识有关。
　　还有一个，就是心气大伤以后，作为心主血脉的，这个“发动机”、“司令部”，出问题了，对脾、对宗气的影响是最直接的，什么叫“宗气”？这又是基础的知识，是以肺呼吸的、自然界的清气，积于胸中，胸为气海嘛，气到这胸中了，必须得和脾胃生化的，精微物质、精微之气聚于胸中，然后脾气散精，上升于到肺，肺才能敷布。所以，宗气在胸，为气海这地方，直接影响到脾，这个“宗气”实际上联系到脾土，宗气不足，所以它无力推动“宗气”，上升于脑，就是说，心气大伤以后，或者是气阴两伤的病人，他肯定宗气不足，宗气不足，它无力推动，宗气上升于脑，可能讲基础的时候了解到，肾通于脑，脑为髓海，为元神之府。现在说，如果宗气不能上升于脑，脑脉失养，所以，气虚而血涩，或者气虚而血瘀，清空失调，或者说是清空失润，这就是说，为什么崇尚，益气活血法，以补阳还五汤为典型的例子？对“腔梗”，可以说也是一个有效的基础方剂，我觉得，这个疾病的全过程，和五脏之间的关系，正好和我们昨天所复习的，中风的病因联系起来了，从整体出发来看待，而不是一段一段的，也不是从某一个历代医家，你说、我说，不知所云，谁说的对？拿不准。我觉得，按照张仲景，从整体观念出发，看到人体内部的环境里面，五脏，脏、腑之间，是相互联系、相互制约的，这种从整体观念出发，我觉得，用来解释，“腔梗”的主要病机，很有道理，给大家参考。
　　再一个就是，我刚才提到的，痰和瘀和谁搏结的问题，作为“腔梗”，就是风、痰、瘀为标。刚才说的五脏之间的关系，是正虚的问题，标实，标实到哪去了呢？是风和痰之间的关系，这就是从鳖甲煎丸给我的启发，开始重视痰、瘀是什么时候，是我讲《水气病》篇的时候，讲“血不利则为水”，这个水血互患的立论，我再回想鳖甲煎丸提到的，它之所以形成癥块，癥瘕痞块，是因为疟邪和痰、瘀互结，现在我来讲中风的发病，为什么在治疗上，都想到痰、瘀了？实际上，原理即，张仲景的“血不利则为水”，水血互患，也就是痰、瘀相关了。痰、瘀相关的理论，从1981年开始，有一位叫董汉良的人，在《中医杂志》上，首先提出痰、瘀相关理论的看法，那篇文章给我的启发很大，当时我的先生，正好做硕士研究生学位论文，课题就定为，“痰阻、血瘀，在中风发病与治疗中的地位”，答辩的时候，当时有些老专家提出疑问，脑出血还要活血化瘀吗？现在看来，真就是痰浊、血瘀，在中风发病过程中，或者是在整个过程中，不管是发病，还是治疗过程中，的确占有重要地位，现在，溯本求源，我觉得张仲景在理论上，就是一大贡献，在整个疑难杂症里面，他对病因、病机的认识，特别是对“本虚标实”，这样一个病情的认识，本虚为什么呢？它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临床上，出现各种各样的相应症状。你要根据证候，再来辨证施治，有其证用其方，这是不一样的，就“腔梗”来说，风、痰、瘀为标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方说，情志不调了，这些病人，不管他是中年人，还是老年人，肯定是有生活事件的严重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的，就是肝阳化风，肝阳化风的话，昨天讲的，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”，他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者还得几天，才能醒过来，这都不一样。急救，比方西医的急诊，接诊的时候，他（病人）有时候出现昏迷，他若真是脑栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以，有的时候，这样的病人到咱们这里就诊，咱们就是看什么呢？“腔梗”以后恢复期的治疗，或者后遗症的治疗。我说这个，是不是咱们得实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼?斜，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为五志化火，特别是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以，饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素之一。还有，就是怎么炼液成痰的？刚才说的瘀血、阻塞，那痰是怎么成的呢？也是火炼津液，炼液就成痰，风痰阻络，上蒙清窍。我现在要问的，昨天我在讲［原义］时，我只是说，“邪入于腑，即不识人”，是属于痰浊蒙蔽清窍，我说可以蒙蔽清窍，因为《中医内科学》里面讲，痰蒙清窍，神失清灵。如果说“入于腑”，咱们中医基础理论有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清窍？这我昨天没有讲，算在咱们今天［按语］发挥的这部分，也就是从引申意义来说，应该是胃腑，胃腑，属足阳明经，多气多血之腑，再一个，从经络辨证上，胃经的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱们要讲《胸痹心痛病》，它们怎么就会出现合病呢？有的时候心胃同病，就是因为它们的经络循行部位，很接近，胃脉上通于心，所以风火上迫，气血逆乱，它就要扰及神明，就是我说的神失清灵，或者说痰蒙清窍，造成意识障碍。
　　关于“舌即难言，口吐涎”，强调了“舌为心之苗”，脾开窍于口，是心脾欲绝，实际上“诸阴之脉皆连舌本”，你说肾脉连不连于舌？所以，脏气绝，它就不达于舌下，就出现了“舌即难言，口吐涎”。
　　现在本科的教学，就按照我们所讲的这四方面，我拿“腔梗”来给大家说，这个病情，实际上有三个情况，一个是实证，“腔梗”的实证，是属于阳化内风，蒸液成痰，痰盛，实证，当病情迁延日久以后，它就毕竟要伤阴了，就由实证转为虚证了，所以都叫西医的“腔梗”，到咱们这儿来，是辨病与辨证相结合，按照中风的机理，你再进行脏腑经络辨证具体分析，然后按照八纲辨证，分清虚实。第三就是因虚而虚风内动，虚火上炎，痰也好，或者说气不化津也好，也可以因虚而致实，就是“虚中夹实”的情况，确实在辨病的时候要仔细，问诊也要仔细，尽管有的家属说，“中医给我把把脉，你给我看盾，给我说说”，告诉他（病人），“诊病时要四诊合参，为了你的病人负责，为了我的方药疗效加快，希望合作”。再一个，在用药上，特别是用补阳还五汤，对高血压的病人，要注意黄芪的用量，原方是“四两黄芪为主药”，象我们北方，一钱若是5克，4两就是200克，那量是很大的，作为“腔梗”，病程也是很长的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黄芪的用量要稳妥，尤其是对高血压的病人，在每次用黄芪的时候，要试试血压的情况，决定黄芪的用量，从20克开始往上升，至30克，如果真是气虚，特别是脾运不健的情况，见眩晕等症，可以用到1两，也不要暂时用2两，咱们知道，这病情，本来就是一个慢功夫，急功近利的事对谁都不好，黄芪的用量最好取适中，适中最常量，就是20克～30克，25克也行，过量就阳亢，对黄芪你得考虑，这也有升的作用，特别是生黄芪。

26话

　　我还曾经看过一个病人，因为那位女同志，她看的病和内科没关系，她看的是妇科病，我是为了帮助她使炎症吸收，我给她用黄芪了，没有试血压，结果她才吃一付药，她就找我们门诊来了，说吃了我这个方以后，头晕得不敢动，一试血压，真是，血压升到了180mmHg，所以，从那以后，我对黄芪的运用，特别注意量血压，你要注意一下，因为个体差异，别人若用这个量，肯定促进炎症吸收，没问题，但她这就吃一付药，头晕不敢起来，她后来到社区量血压，升到了180mmHg，她来找我了，她平常不知道高血压。
　　所以，我从用那个黄芪以后，都特别注意黄芪的用量，你若是取它补脾的作用，一定是用炙黄芪，若想走表，你是利水，还是为了微发其汗呢，用生黄芪。固表止汗，玉屏风散，那不是用生黄芪吗？配白术、防风吗？用黄芪的时候，一定要注意血压的问题，益气活血，这是补阳还五汤的，一个中心意思。益气活血，那叫活血药，也可以适当地加一点，象党参、太子参，以推动宗气的运行，对于肝阳上亢为主的病人，平肝和滋阴并用，防止它出现麻烦，用平肝和滋阴的药，就是使它“阴平阳秘”，比方咱们常用的，天麻、钩藤、僵蚕这些药，都属于甘、平的，包括多年研究的罗布麻，有降压作用，都属于甘、平之性，实际我挺愿意用，象杜仲、寄生等药，这本来是补肝肾的药，结果它本身就有降压作用，象丹参这味药，单味药水煎液，20克到25克，实验研究证明，水煎液本身就有除压作用，但是，胃有寒的人，丹参要慎用，胃有寒的话，他对丹参特别敏感，因为丹参偏凉，你要活血的时候，用丹参，少用或者你用温药，给它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免伤了阳气，防止它加重了病情，因为气虚血涩。再一个，滋阴药，要使滋而不腻，你就得用一点防止腻膈的药，滋阴药象枸杞子、天冬、麦冬、首乌、黄精，就得配合一点儿防止气滞的药，象内金、麦芽、谷芽、神曲，山楂最好，生山楂本身即能活血祛瘀，又能够行气消导。生山楂，现在我看“活血药”里，象我说，我自己制的，“脑得生”系列的药物，用生山楂，都是一两的比例，在方子里面，量是偏大的。
　　昨天，我还提到，蛛网膜下腔出血的问题，大家可能感觉，蛛网膜下腔出血，它怎么能是中风的那一类呢？原因主要是颅内的血管破裂，它有自发性的，有外伤性的两种情况，自发性的，有的时候是血管瘤，就是生来俱有的，自己不知道，再么，就是血管畸形，所以它也是偶发的。但是，在偶发的当时，肯定是剧烈头疼，甚至于颅内压增高，伴有呕吐，接着就昏迷，什么也不知道了。所以，猝然昏仆的这一类，马上也是能够出现，半身不遂，或者但臂不遂，那就得看血管破裂的程度。再一个，就是部位很重要，所以，咱们所说的，在络、在经，入腑、入脏，和部位有关系，原来我们一讲，中风的重症、较重症、轻症，怎么区别呢？就说猝然昏倒，得经过救治醒过来的，这就是重症，若死过去，那就更重了；说较重症，未经昏仆，即见半身不遂，口眼?斜，语言不利，这是较重症；轻症呢？就是讲的“?僻不遂”仅仅是在颜面，或者是单肢的不遂，这就是轻症。这种分析，还是现象的分析，咱们如果结合《西医学》的话，你就明白了，和脑子出血的病位相关。
　　总的来说，中风的这部分内容，尽管是短短的两条原文，但是临床的指导意义，包括在治法上的启发，很重要。要不怎么叫做“经典著作”，“经典条文”，或者是“经典句子”呢？让你背下来，到了临证的时候不慌，说这“经典课”太难学，但是，你要在理解基础上记忆，在临床上就会不慌，心里有数，或者，反复看这样的病，你自己就能找出规律可循，因为张仲景教给你的，就是证治规律，辨证施治的规律。
　　到现在为止我所讲的，因为马上要进行第六篇，要讲“血痹”，又是涉及到肢体的感觉，或者是运动出现障碍的问题，已讲过的比方说外湿，属于风湿性关节炎这一类，它在病位上，强调肌肉、关节，病因，按照《内经》所说的，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，它就是留着于肌肉、关节间的，在症状上，它可以是但臂不遂，也可以是肌肉风湿，也可以是骨节的风湿，因此，它是疼痛明显。我昨天给“痹证”的概括，叫“手指掌握如常，举臂则痛楚不已”，或者说，痛楚转甚，这就是痹证，或者说外湿，从病位、病因、症状来分析。病情比较轻，尽管病程缠绵，或者病人当季节变化的时候发作，他也觉得很痛苦，但是，相对于中风病，和刚才讲的历节病比较，为轻，若是历节病，刚才说，病位是在筋骨，特别强调肝肾先虚，气血虚弱，实证，还有胃有蕴热所致，也是风、寒、湿侵袭的病因，病位，一定是在筋骨，也涉及到肌肉和关节，因为它损害的部位，特别是在关节，及周围的组织，象韧带、肌肉，因为最终要肌肉萎缩的。所以，历节病，在病情上较重，在病因上，我已经说了，内、外因，病机上，一定得是风、寒、湿邪，搏结于筋骨、关节，邪气久恋，所以我说，它是发作期、缓解期交替，这么反复发作，气血肝肾更虚，更容易招致风、寒、湿邪的侵袭，所以，这样的一个恶性循环，令筋骨、关节、肌肉，均失其所养，不管是病变的部位，包括内、外邪气的搏结程度，以及它病变造成的，关节肿大变形，“独足肿大，身体羸瘦”，疼痛剧烈，或者是多个关节的侵害，这些都说到了，特别是不可屈伸、僵直，不用，也是废用，所以致残。中风的病位，就是根据病情的，轻、重、浅、深来区别，就是在络、在经、入腑、入脏，其病变部位是从轻浅到深入的，当时认识就是，正虚风中、正虚邪中。这个“风邪”，不应该单理解成是外部的风邪，应该把它当作外因的总称，所有的诱发因素，统称为“外邪”或者“风邪”。这个病情较重，主症就不说了。
　　下面，咱们把第五篇做一下小结，我还得用个图表，在说之前，我再想说一下，因为刚才我讲，强直性脊柱炎的时候，提到了广州中医药大学，广州中医药大学在疟病的治疗上，可以说现在达到世界先进水平，昨天时间关系，我没有讲，今天作一个补充，中医界最先治疗疟疾的，是从哪里发现的方呢？《神农本草经》里面，最先提出“常山截疟”，我们学《金匮》的时候，就用常山苗了，就是出的蜀漆散方，还是截疟作用。再就是葛洪的《肘后备急方》，我说过了，它是治疗急症的一本小书，它那里面提到了“青蒿治疟”，在青蒿的研究过程中，提取了青蒿素，所以咱们临床上，青蒿素、青蒿甲素，在制剂上都已经很先进了，现在，特别在，南疆边境线上的战争期间，曾经用我们的中药制剂治疗疟疾，获得大效，对照药就是奎宁，中药疗效胜于它（奎宁）。广州中医药大学邻接的，是东南亚各国，那儿的疟病，比我们这儿较多发，其中有一位教授，他到西双版纳连续二十几个春秋，就专门研究治疟病的药，第一位“五·一劳动奖章”获得者，在中医界里，就是这位对疟病有突出贡献的人。他的贡献在哪呢？就是研究疟病并发脑病，从中药方剂上摸索，最后做成制剂，现在已经发展到，象青霉素那样的粉针剂，点滴式的。在最开始的时候，他宁肯在自己身上试验，他的助手们，都不忍心让他在自己身上试验，本来这个病就肆虐于人，暴疟，症状很痛苦的。他一定要在自身实验，因此，在中医界里，是第一位，获得“五·一劳动奖章”的人，这是咱们值得骄傲的一个方面，他的成功，也给我们一个启发，经方里面，蕴藏着很多还没有挖掘出来的宝藏，所以，《伤寒论》，就从注家来说，它的文章做得，比咱们《金匮》多出一倍还多，《金匮》大有研究的潜力。
　　下面，我们做一下第五篇，《中风历节病脉证治第五》篇的小结：

小结

　　中风历节病脉证治第五
　　┌概　　念：以猝然昏倒或未经昏仆，出现半身不遂
　　│　　　　　口眼?斜、语言不利，为主症的一类疾病
　　中│病因病机：“络脉空虚，贼邪不泻”正虚邪中
　　│　　　　　─→经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养
　　│主要脉证┬“当半身不遂，或但臂不遂者”“脉微而数”（01）
　　风│　　　　└“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”（02）
　　│分　　证┬邪在于络──营气不能运行于肌表─→肌肤不仁
　　│　　　　├邪在于经──血气不能运动于肢体─→即重不胜（02）
　　病│　　　　├邪入于腑──痰浊蒙蔽清窍，神失清灵─→即不识人
　　└　　　　└邪入于脏──心脾欲绝─→舌即难言，口吐涎
　　┌概　　念：以遍历关节疼痛为主症，甚则关节肿大变形
　　│　　　　　不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病
　　历│　┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”──肝肾先虚（04）
　　│病│　　│“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”──内伤肝肾（09）
　　│　│　内│“脉涩小，短气”──气虚（07）┬气血虚弱
　　节│因│　因│“弱则血不足”──血虚（06）　┘
　　│　│　　└（趺阳脉）“滑则谷气实”──胃有蕴热，易感风湿（05）
　　│病│　　┌“汗出入水中”──寒湿外侵（04）┐
　　病│　│　外│“饮酒汗出当风”　　　　　（07）├风寒湿邪
　　│机│　因│“少阳脉浮”、“浮则为风”　（06）│　侵入
　　│　│　　└“浮则汗自出”　　　　　　（05）┘
　　│　│病机┬“枯泄相搏”│风寒湿搏结于筋骨关节，邪气久恋（09）
　　│　└　　└“风血相搏”│气血肝肾更虚筋骨、关节、肌肉失养（06）
　　│临床特征┬“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”（08）
　　│　　　　│“病历节不可屈伸，疼痛”（10）
　　│　　　　│“疼痛如掣”（06）
　　│　　　　└“身体羸瘦，独足肿大……假令发热，便为历节也”（09）
　　│辨证施治┬风湿历节──桂枝芍药知母汤──祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热（08）
　　└　　　　└寒湿历节──乌头汤──温经祛寒，除湿解痛（10）
　　首先，还是来复习一下概念，我看，不管中医、西医，《金匮》也好，《中医内科学》也好，都是以猝然昏倒，或未经昏仆，这是我们《讲义》没有提到的，我们要强调一下，有的未经昏仆，同样出现半身不遂，口眼?斜、语言不利，为主症的一类疾病。应特别注意，近代医学它写不正为“歪”，我们为了尊重张仲景经文的原义，这个“?斜”，不能念成“［wo］斜”。
　　病因病机，病因，张仲景的原文，“络脉空虚，贼邪不泻”，所以虚处留邪，正虚邪中。病机，就是经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养。我特别对于出血性中风、脑溢血，我举了蛛网膜下腔出血，缺血性中风，我举了“腔梗”，这个举例，都是来说明，经脉痹阻，瘀塞不通。特别是病因、病机的认识，结合着中医，整个对中风的病因认识，结合现在临床常见病，做了一个简介。
　　主要脉症，第1条讲得非常好，“当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”，他是用［释义］和［按语］两项区别的，争议在“或”字上，“或”作选择连词解释，是中风与痹证的鉴别，“或”作虚指代词的解释，意思是“有的……有的……”，就是中风本身有轻、重两种不同病情，“此为痹”，就是经脉痹阻，以示病进。而“脉微而数”提示的，是正虚邪中的病因。“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”，四、四一十六字，讲了在颜面的?斜，和不能随意运动的临床表现，我们说了，即符合临床实际，也符合现代医学的认识。
　　关于辨证分型，邪在于络，由于营气不能运行于肌表，肌肤不仁，是感觉障碍。邪在于经，血气不能运动于肢体，即重不胜，是运动失灵，障碍了。邪入于腑，痰浊蒙蔽清窍，神失清灵，也可以说痰浊蒙蔽心窍，即不识人是意识障碍。邪入于脏，舌即难言，口吐涎，心脾欲绝是语言障碍，且生命危笃。
　　请注意！本科生复习考试时，你怎么要求他，都会有错的，比如我让他填空，“邪在于____”、“邪在于____”，表示浅在，他都答，“邪中于……”、“邪中于……”，照着内科书答，这不是张仲景的，是你错了，“邪入于腑”，“邪入于脏”，深入于里了，不能说“邪中于……”，“邪中于……”，这一点要记住原文经典句，一字之差，有它深刻的含义，表示中风病在辨证分型上，有轻、重、浅、深的不同。两个“即”字，说明了在“重不胜”的问题上，是突然发病，所以是“卒然”，卒然间发病，这个“即”字，可以说一字定音，非常深刻。
　　历节病的总结，概念上，遍历关节，也可以说递历关节，因为它从小关节开始侵犯，所以说是遍历或者递历关节，疼痛为主症，甚则关节肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病。
　　在病因上，有内因、外因，当时我是一条一条地给大家讲的，现在我把有关的句子，给大家归纳在一起。“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，表现为肝肾先虚，补充的这个，“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”，内伤肝肾，除了先天因素以外，环境因素，饮食结构的问题，也内伤肝肾的，也是历节病发病原因之一。盛人，痰湿之体，外强中干这样的，“脉涩小，短气”，气虚，这就是，他当时原文写着“弱则血不足”，是以脉象来推论的病因，因此是血虚所致，总结起来是气血虚弱。“趺阳脉”候脾胃，“滑则谷气实”，这是一个实证的表现，胃有蕴热，易感风湿。外因，有“汗出入水中”，寒湿外侵；“饮酒汗出当风”；少阳脉浮，“浮则为风”；浮则“汗自出”，都是来概括风、寒、湿邪的外侵，这是外因。病机，昨天讲了几个概念，特别不好记，这就算作一般了解，对本科生不要求，但是要明白这个意思，比方说，“枯泄相搏”，就指的肝肾先虚了，“风血相搏”就是气血虚弱了，这两个原文的意思，还是在归纳内因的问题，“肝肾先虚”和“气血虚弱”，是发病的内因，是根本。病机，我原来写得比较简单，为了和外湿的病机区别开来，我刚才说了一遍，现在再加强一下，叫做风、寒、湿搏结于筋骨、关节，和外湿的肌肉、关节有区别，这个涉及到肝、肾，肝主筋，肾主骨，病位在骨关节上，这个，中、西医认识是一致的，邪气久恋，日久恋邪，邪气不去，反而会更加正虚，而外邪易招，这个时候，气血肝肾更虚了，因此筋骨、关节、肌肉失养，这个范围和病程，以及病机都是很复杂的，因此，我对历节病，在病因、病机上多说了一些，比咱们的《讲义》上，说得更切合于当前的认识。
　　临床特征，按照第8条，叫做“诸肢节疼痛，身体魁羸”，“身体尩羸”和“身体魁羸”，“魁”和“尩”，都是表示关节肿大变形，“羸”，表示身体羸瘦。“脚肿如脱”，因为风邪和湿邪相合，湿为阴邪，不易骤去，湿邪下注，脚肿如脱，两种表现，不重复了。“头眩短气”，风邪可以上犯，作为湿邪，也可以随风邪上犯的，所以湿邪上犯，清阳不升，则“头眩”。湿邪中阻，它第一要影响气机，肺主气，这也是涉及气机，所以他要出现短气。如果影响到胃的和降，就要“温温欲吐”，这个“温”字，就是非常郁顾及不舒的感觉，就叫“温温欲吐”，这是湿邪作怪，所以这么讲。“病历节不可屈伸，疼痛”，是今天刚讲的，寒湿历节的特点。“疼痛如掣”，“身体羸瘦，独足肿大”“假令发热，便为历节”，这都是从上面那些原文，给归纳为是历节病的特征。
　　辨证施治，风湿历节，桂枝芍药知母汤，祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热。乌头汤，温经祛寒，除湿解痛。对这两张方子的记忆，我把方法教给大家了，桂枝芍药知母汤，按照甘草附子汤，它有扶正达邪的作用，即针对外邪，有一个微汗法的表散问题，同时又能够祛风、温经，即祛风除湿，温经散寒，滋阴清热靠芍药、知母，靠麻黄、防风祛风除湿。这个防风，“风中之润剂”，即能祛风，又能胜湿，所以防风要用。乌头汤，为了便于记忆，一共六味药，怎么配伍的呢？有毒的药（乌头）和解毒的蜂蜜相伍，增强祛风止痛的力量，同时又能够使药效延长，在炮制学上，张仲景这是一大发明。现在，咱们对乌头就是，延长加热时间，破坏其毒性。第二个，就是发汗的麻黄，为了牵制过汗，就用黄芪，既能益气健脾，又能够固表实卫，还有就是芍药、甘草，芍药的应用，白芍或赤芍，要根据情况进行选用，缓急止痛，还是得解决历节疼痛为主的问题。
　　这堂课就讲到这里。